Phantomschmerz / Vorgehen bei Amputationen

Begriffsdefinitionen

Phantomschmerz

• Schmerzempfindung in einer amputierten Gliedmaße
• Sogenannter Deafferenzierungs-Schmerz

Phantomempfindung

• Gefühl, die amputierte Gliedmasse sei noch ganz oder teilweise vorhanden, ohne Schmerzwahrnehmung

Stumpfschmerz

• Meist relativ gut lokalisierter Schmerz im Bereich der Stumpfregion

Prävalenz

• Bis ca. 80% bei traumatischen oder auch operativen Amputationen

Risikofaktoren

• Präamputationsschmerz
• Psychische Vorbelastung
• Stumpfschmerzen

Ätiologie

• Ursächlich am ehesten durch Veränderungen auf der neuronalen Achse zu finden

Periphere Mechanismen

• Stumpf und Neuromhyperaktivität

Zentrale Mechanismen

• Veränderung/Sensibilisierung auf Rückenmarksebene
• Kortikale Reorganisation und Sensomotorische Dissoziation

Psychische Komponenten

• Psychische Vorbelastungen sind deutlich mit Phantomschmerz assoziiert

Therapieprotokoll gemäss Therapie-phase

• Im Allgemeinen ist ein möglichst multimodales, schon früh perioprativ beginnendes Therapiekonzept empfohlen

 Präoperativ

• Akute und chronische Schmerzen aggressiv behandeln -> Vermindert das Risiko von Phantomschmerzen
• Basisanalgesie mit Acetaminophen, Metamizol, NSAID (wenn nicht kontraindiziert), Opioide
• Beginn Co-Analgetika wie Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin) oder Antidepressiva (Amitriptylin)
• Präoperativen peripheren Nervenkatheter (PNK) in Erwägung ziehen

Intraoperativ

• Falls noch nicht vorhanden zusätzlich PNK (Wundkatheter zeigen marginale Effekte)
• Keine Evidenz von Magnesium, Catapressan oder Dextor bzgl. Outcome

Postoperativ

• Weiterführung der multimodalen Schmerztherapie
• Aufdosieren der Co-Analgetika bei Bedarf und je nach bereits erzielter Wirkung (Start low go slow)
• Opioide im weiteren Verlauf unbedingt reduzieren oder nur perioperativ kurzfristig einsetzen
• Weiterführen des PNK gemäss Richtlinien über Betrieb/Versorgung von peripheren Nervenkathetern
• Bei Schmerzexazerbation iv-PCA und dabei optional auch Morphin-Ketanest-Kombination in Erwägung ziehen
• Aufgrund der objektiven Störung der Körperintegrität/Wahrnehmung ist eine Gesprächstherapie resp. frühzeitige Evaluation durch die K&L Psychiatrie empfohlen

Spezifisch pharmakologische Empfehlungen

Opioide

• Vor allem für Akutschmerz nach Operation
• Langzeitbehandlung bei fehlender Evidenz nicht empfohlen
• Beachte Verordnung bei Komorbiditäten (kardial, renal) und die entsprechenden Empfehlungen in den entsprechenden Kapiteln des Schmerzkonzeptes LUKS Luzern

Systemische nicht-Opioide

• Acetaminophen
• Metamizol
• NSAR (Eher für Schmerzexazerbation, Cave: Nierenfunktion, GIT-Blutung)

Gabapentinoide

• Pregabalin (Individuelles und langsames Aufdosieren, beginnen bei 25-50mg/d. (Cave Nierenfunktionsstörung)
• Gabapentin (bei verminderter Nierenfunktion besser, Cave bei Leberfunktionsstörung)

NMDA Antagonisten

• Ketanest (bei bestimmten Patientenprofil und fehlenden Kontraindikationen wie Abusus, Alter, psychischen Störungen,..)
• Studien zeigten a.e. positiven Effekt für kurzzeitige Schmerzlinderung

Antidepressiva

• Amitriptyline (Aufgrund Studienlage gleiche Number Needet to Treat wie Pregabalin)
• CAVE Nebenwirkungsprofil

Regionalanästhesie

• Die Studienlage bzgl. Verhinderung von Phantomschmerzen durch Regionalanästhesie ist nicht konklusiv
• Es besteht jedoch guter Nutzen bei Akutschmerzen und somit im perioperativen Setting auch im Hinblick auf eine zeitgerechte Entlassung

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Autor: Dr. M. Meyer, Assistenzarzt Anästhesie