Gerinnungsstörungen
Algorithmus Transfusion und Gerinnung
NovoSeven®-Gabe in diesem Setting ist „off label use“ (Stand 2019)
Blutung unter Gerinnungshemmern
Gerinnungsprodukte
Produkt
Wirkstoff
Dosierung
Preis in CHF
Beriplex
F II, F VII, F IX, F X E = Quick-Anstieg x kg (abrunden)
500 IE
330
Cyklokapron
Tranexamsäure, Antifibrinolytikum
500 mg
1
Ec
300 ml
300 – 685
Ferinject
Eisencarboxymaltose
100 mg
35
Fibrogammin
F XIII
250 IE
220
FFP
Quick-Anstieg um 5 %
250
Hämate
F VIII, vWF
1.000 IE
1.060
Hämocomplettan
Fibrinogen, erhöht Fibrinogen um 0.2 – 0.3 g/l.
1 g
500
Minirin
Desmopressin, setzt F VIII und vWF aus Endothel frei.
4 ug
11
NovoSeven
rF VIIa
4.8 mg
4050
Tc Jumbo
Erhöht Tc um 20 – 30 G / L
1000
Zusatzinformationen
Allgemeines
Gerinnungstherapie: nur indiziert, wenn pathologisches Rotem + diffuse Blutung vorliegt → Ø Labor-Therapie!
“Goal-directed” Algorithmus ↑Outcome + ↓Kosten
Anamnese: wenn möglich: Koagulopathie, Medis (+Phytopräparate), Thrombosen, Familienanamnese
Volumen: balancierte Lösungen → Ø NaCl 0.9% (Azidose) und Ø HES (↓Tc -Fkt)
Temperatur : pro 1°C↓: ↓10% Enzym-Fkt +↓Faktoren-Synthese, ↓Tc -Fkt, ↑Fibrinolyse, Tc -Pooling
Azidose: pH 7.0: ↓ 70% Prothrombin-Fkt, ↓ 90% F VII-Fkt, ↓Tc -Fkt + ↑Fibrinogen-Abbau
Azidose + Hypothermie kann Mortalität auf 90% erhöhen → aggressive Therapie!
Hb: Stabile Hämodynamik → Ec 1-Beutelweise, bis ≥ 70g/l (postoperativ junge gesunde Patienten ≥ 50g/l)
Intrazerbrale Blutung + Tc -Hemmer-Anwesenheit: wenn Ø OP-Indikation → Ø Tc -Gabe / wenn OP → Tc -Gabe bzw. Multiplate (Guidelines 2016)
(Tc -Gabe erhöht Mortalität: PATCH-Studie Lancet 2016)
Labor
Aptem: nur bei Hyperfibrinolyse-Möglichkeit (Schockraum, peripartale Blutung, …)
Heptem : nur wenn Liquemin-Wirkung vorhanden (ev. IPS -Patient, Herzanästhesie)
Thrombinzeit TT : Ausschluss IIa-Hemmer (Pradaxa®) im Schockraum
anti-Xa : Ausschluss Xa-Hemmer (Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®) + Heparin im Schockraum
Faktor V: Faktormangel oder Leberinsuffizienz (einzige Indikation für FFP -Gabe)
DOAK’s : aPTT + Quick normal, dann ist Notfall-OP möglich (nur noch wenig Wirkstoff)
Xarelto®/Pradaxa®: Spiegel <30µg/l OP unbedenklich (bzw. <50µg/l für risikoärmere OP’s)
Multiplate ® : ev. bei intrazerebraler Blutung ohne Medi-Anamnese im Schockraum diskutieren
ADP-Test kann nach Trauma etwas erniedrigt sein
Gerinnungsprodukte
Fibrinogen: 1g hebt Plasmakonzentration um 0.3g/l bzw. Fibtem-MCF um 2mm
Tc : 1 Konzentrat ↑Tc um 20-30’000/mm³ // Prophylaktische Tc -Gabe → Ø Outcomeverbesserung
15min nach Faktoren- oder Tc -Gabe soll ein Kontroll-Rotem durchgeführt werden
PCC (Beriplex®): ↑thrombogen (Thrombin kummuliert: t½ 40-60h) → nur minimal geben
FFP : wenig Faktoren → 20-30ml/kg (8-12 FFP ) nötig → weitere Verdünnung + Fibrinogen kann nicht ansteigen + TRALI-Risiko
Minirin ®: Freisetzung F VIII + vWF aus Endothelzellen (~ 200%) → ↑Tc -Adhäsion leicht fibrinolytisch → mit Tranexamsäure geben
Eisen : ev. postoperative Substitution → Ferinject® 15mg/kg, max. 1000mg
Cellsaver
Sectio : 2.Sugi für Fruchtwasser
Trauma : Risikoabwägung: Cellsaver + Antibiotika versus Fremd-Ec
Tumor: Bestrahlen der gewaschenen Ec vor Gabe
Geburtshilfe
HELLP → Tc -Gabe ohne Erfolg (Tc aber selten Problem)
Uterotonika : Syntocinon® (Oxytocin): ↑Hf , ↓BD , Flush, Wasserintoxikation, ↓Na // Nalador® (Sulproston) Prostaglandin: Koronarspasmus, Lungenödem // Pabal® (Carbetocin): NW ≈ Oxytocin
Antikoagulantien
LMWH: Protamin (anti-II + 50% F Xa- Wkg.): 5’000E wenn < 8h bzw. 2’500E wenn > 8h
COX-1-Hemmer: ASS (irreversibel) nach 5d 50% Tc -Fkt. // NSAR (reversibel) nach 24h 100% Tc -Fkt
ADP-Antagonist hemmt auch transfundierte Tc : Plavix®/Efient® (irrevervibler ADP-Antagonist) nach 12h noch aktive Substanz im Blut // Brilique® (reversibler ADP-Antagonist) nach 24h noch 50% aktive Substanz im Blut!
Cave Tranexamsäure
Vorsicht bei
Prothrombotischem Risikoprofil
Einem zeitlichen Zusammenhang mit jüngeren Blutungsereignissen
Bekannter Epilepsie
Quellen
Maegele M: Tranexamic acid in endoprothesis Dtsch Aerzteblatt Int 2017;114 114:822-3 und Goldstein et al: Tranexamic acid prophylaxis in hip and knee joint replacement. Dtsch Arzteblatt Int 2017;114: 824-30