Gerinnungsstörungen

Algorithmus Transfusion und Gerinnung

Blutung unter Gerinnungshemmern

Gerinnungsprodukte

Zusatzinformationen

Allgemeines

• Gerinnungstherapie: nur indiziert, wenn pathologisches Rotem + diffuse Blutung vorliegt → Ø Labor-Therapie!
• “Goal-directed” Algorithmus ↑Outcome + ↓Kosten
• Anamnese: wenn möglich: Koagulopathie, Medis (+Phytopräparate), Thrombosen, Familienanamnese
• Volumen: balancierte Lösungen → Ø NaCl 0.9% (Azidose) und Ø HES (↓Tc-Fkt)
• Temperatur: pro 1°C↓: ↓10% Enzym-Fkt +↓Faktoren-Synthese, ↓Tc-Fkt, ↑Fibrinolyse, Tc-Pooling
• Azidose: pH 7.0: ↓ 70% Prothrombin-Fkt, ↓ 90% F VII-Fkt, ↓Tc-Fkt + ↑Fibrinogen-Abbau
• Azidose + Hypothermie kann Mortalität auf 90% erhöhen → aggressive Therapie!
• Hb: Stabile Hämodynamik → Ec 1-Beutelweise, bis ≥ 70g/l (postoperativ junge gesunde Patienten ≥ 50g/l)

Labor

• Aptem: nur bei Hyperfibrinolyse-Möglichkeit (Schockraum, peripartale Blutung, …)
• Heptem: nur wenn Liquemin-Wirkung vorhanden (ev. IPS-Patient, Herzanästhesie)
• Thrombinzeit TT: Ausschluss IIa-Hemmer (Pradaxa®) im Schockraum
• anti-Xa: Ausschluss Xa-Hemmer (Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®) + Heparin im Schockraum
• Faktor V: Faktormangel oder Leberinsuffizienz (einzige Indikation für FFP-Gabe)
• DOAK’s: aPTT + Quick normal, dann ist Notfall-OP möglich (nur noch wenig Wirkstoff)
• Xarelto®/Eliquis®/Pradaxa®: Spiegel <30µg/l OP unbedenklich (bzw. <50µg/l für risikoärmere OP’s)
• Tc-Funktionstests: Wurden nur für Medikamenten-Therapiekontrollen entwickelt, nicht für Fragestellung bzgl. perioperativer Blutung und kommen deswegen im Algorithmus nicht vor

Gerinnungsprodukte

• Fibrinogen: 1g hebt Plasmakonzentration um 0.3g/l bzw. Fibtem-MCF um 2mm
• Tc: 1 Konzentrat ↑Tc um 20-30’000/mm³ // Prophylaktische Tc-Gabe → Ø Outcomeverbesserung
• 15min nach Faktoren- oder Tc-Gabe soll ein Kontroll-Rotem durchgeführt werden
• PCC (Beriplex®): ↑thrombogen (Thrombin kummuliert: t½ 40-60h) → nur minimal geben
• FFP: wenig Faktoren → 20-30ml/kg (8-12 FFP) nötig → weitere Verdünnung + Fibrinogen kann nicht ansteigen + TRALI-Risiko
• Minirin®: Freisetzung F VIII + vWF aus Endothelzellen (~ 200%) → ↑Tc-Adhäsion leicht fibrinolytisch → mit Tranexamsäure geben
• Eisen: ev. postoperative Substitution → Ferinject® 15mg/kg, max. 1000mg

Cellsaver

• Sectio: 2.Sugi für Fruchtwasser
• Trauma: Risikoabwägung: Cellsaver + Antibiotika versus Fremd-Ec
• Tumor: Bestrahlen der gewaschenen Ec vor Gabe

Geburtshilfe

• HELLP → Tc-Gabe ohne Erfolg (Tc aber selten Problem)
• Uterotonika: Syntocinon® (Oxytocin): ↑Hf, ↓BD, Flush, Wasserintoxikation, ↓Na // Nalador® (Sulproston) Prostaglandin: Koronarspasmus, Lungenödem // Pabal® (Carbetocin): NW ≈ Oxytocin: Wenn Uterotonika erfolglos: 60yg/kg rFVIIa = NovoSeven®

Antikoagulantien

• LMWH: Protamin (anti-II + 50% F Xa- Wkg.): 5’000E wenn < 8h bzw. 2’500E wenn > 8h
• COX-1-Hemmer: ASS (irreversibel) nach 5d 50% Tc-Fkt. // NSAR (reversibel) nach 24h 100% Tc-Fkt
• ADP-Antagonist hemmt auch transfundierte Tc: Plavix®/Efient® (irrevervibler ADP-Antagonist) nach 12h noch aktive Substanz im Blut // Brilique® (reversibler ADP-Antagonist) nach 24h noch 50% aktive Substanz im Blut! 
• Xarelto®/Eliquis®/Pradaxa®: Bei schweren Blutungen 25 E/kg PCC (Beriplex®) ausreichend, in Kombination mit Tranexamsäure + Fibrinogen noch viel effektiver (↓Dosis nötig = ↓Thromboserisiko)

Cave Tranexamsäure

Vorsicht bei

• Prothrombotischem Risikoprofil
• Einem zeitlichen Zusammenhang mit jüngeren Blutungsereignissen
• Bekannter Epilepsie

Quellen

• Maegele M: Tranexamic acid in endoprothesis Dtsch Aerzteblatt Int 2017;114 114:822-3 und Goldstein et al: Tranexamic acid prophylaxis in hip and knee joint replacement. Dtsch Arzteblatt Int 2017;114: 824-30