Gerinnungsstörungen

Algorithmus Transfusion und Gerinnung

Blutung unter Gerinnungshemmern

DOAK (Direkte orale Antikoagulantien)

Gerinnungsprodukte

Fibrinogen

• 1g hebt Plasmakonzentration um 0.3g/l bzw. Fibtem-MCF um 2mm

Tranexamsäure

Vorsicht bei

• Prothrombotischem Risikoprofil
• Einem zeitlichen Zusammenhang mit jüngeren Blutungsereignissen
• Bekannter Epilepsie

 Thrombozythenkonzentrat 

• 1 Thrombozythenkonzentrat hebt  ↑Tc um 20-30’000/mm³ (20-20 G/L)
•  Es gibt keine Evidenz für Tc-Gabe > 10’000/mm³ bei fehlender Klinik (Prophylaxe)
• Zunehmende Hinweise dass bei  Tc-Gabe > 30’000/mm³ Schaden > Nutzen
• 15min nach Faktoren- oder Tc-Gabe soll ein Kontroll-Rotem durchgeführt werden

Prothrombinkomplexkonzentrat PCC (Beriplex®):

• PCC (Beriplex®) ist thrombogen (Thrombin kummuliert: t½ 40-60h) → nur minimal geben

• Dosis >25E/kg PCC bringt keinen weiteren Nutzen!

• PCC 12.5E/kg + TXA + Fibrinogen ist etwa gleich wirksam wie  PCC 25E/kg bzw. 50E/kg alleine       

Fresh frozen Plasma (FFP)

• Enthält wenig Faktoren → 20-30ml/kg (8-12 FFP) nötig → weitere Verdünnung + Fibrinogen kann nicht ansteigen
• Es besteht ein erhöhtes TRALI-Risiko

Minirin ® (Desmopressin)

• Minirin® setzt  F VIII + vWF aus Endothelzellen frei (~ 200%)
• Minirin wirkt leicht fibrinolytisch → deshalb mit Tranexamsäure geben

Idarucizumab (Praxbind®)

• Antidot von Pradaxa® (Dabigatran)
• 5g (2 Amp.) in 5-10min
• Nach 12h steigt Dabigatran-Spiegel wieder an und nach 24h ist die Wirkung wieder voll vorhanden, so dass eine weitere Dosis benötigt wird
• Siehe Idarucizumab (Praxbin®)

Andexanet alfa (Ondexxya®)

• 30min-Bolusgabe + 2h-Infusion → nach 2h wieder wie vorher
• Problem: anti Xa-Test ist für mindestens 12h verfälscht
• Hohes Thromboembolie-Risiko (via TFPI-Bindung) führt zu erhöhter 30d-Mortalität (Stroke, Myokardinfarkt, …)
• Sehr teueres Medikament
• Keine klare Empfehlung (bis heute gibt es keine direkte Vergleichsstudie mit PCC sowie keine chirurgischen bzw. traumatologischen Studien)
• Gemäss European trauma guidelines: Andexanet alpha möglich bei lebensbedrohlicher Blutung (v.a. SHT)     

Hämofilter (CytoSorb®)

• Möglich bei ↑↑Spiegel (Intoxikation) von DOAC’s/Tc-Hemmer
• Bei Kardiotechnik vorhanden

Eisen 

• Eventuell postoperative Gabe
• Ferinject® 15mg/kg, max. 1000mg
• Siehe Patient blood management (PBM)

Zusatzinformationen

Allgemeines

• Gerinnungstherapie: nur indiziert, wenn pathologisches Rotem + diffuse Blutung vorliegt → Ø Labor-Therapie!
• “Goal-directed” Algorithmus ↑Outcome + ↓Kosten
• Anamnese: wenn möglich: Koagulopathie, Medis (+Phytopräparate), Thrombosen, Familienanamnese
• Volumen: balancierte Lösungen → Ø NaCl 0.9% (Azidose) und Ø HES (↓Tc-Fkt)
• Temperatur: pro 1°C↓: ↓10% Enzym-Fkt +↓Faktoren-Synthese, ↓Tc-Fkt, ↑Fibrinolyse, Tc-Pooling
• Azidose: pH 7.0: ↓ 70% Prothrombin-Fkt, ↓ 90% F VII-Fkt, ↓Tc-Fkt + ↑Fibrinogen-Abbau
• Azidose + Hypothermie kann Mortalität auf 90% erhöhen → aggressive Therapie!
• Hb: Stabile Hämodynamik → Ec 1-Beutelweise, bis ≥ 70g/l (postoperativ junge gesunde Patienten ≥ 50g/l)

Labor

• Aptem: nur bei Hyperfibrinolyse-Möglichkeit (Schockraum, peripartale Blutung, …)
• Heptem: nur wenn Liquemin-Wirkung vorhanden (ev. IPS-Patient, Herzanästhesie)
• Thrombinzeit TT: Ausschluss IIa-Hemmer (Pradaxa®) im Schockraum
• anti-Xa: Ausschluss Xa-Hemmer (Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®) + Heparin im Schockraum
• Faktor V: Faktormangel oder Leberinsuffizienz (einzige Indikation für FFP-Gabe)
• DOAK’s: aPTT + Quick normal, dann ist Notfall-OP möglich (nur noch wenig Wirkstoff). Rivaroxaban/Apixaban-Spiegel ~anti-Xa-Aktivität x100

Cellsaver

• Sectio: Nur noch eine Sugi anwenden (Blut + Fruchtwasser). Routineeinsatz bei PPH-Risiko Patientin
• Bakterielle Kontamination: Risikoabwägung Cellsaver + Antibiotika versus Fremd-Ec spricht klar für Einsatz. Bei Elektiveingriff Patient aufklären. Bei purem Eiter andere Sugi nehmen. 
• Tumor: Bestrahlen der gewaschenen Ec vor Gabe wünschenswert aber nicht mehr zwingend notwendig
• Siehe auch SOP: Cellsaver

Geburtshilfe

• HELLP → Tc-Gabe ohne Erfolg (Tc aber selten Problem)
• Uterotonika: Syntocinon® (Oxytocin): ↑Hf, ↓BD, Flush, Wasserintoxikation, ↓Na // Nalador® (Sulproston) Prostaglandin: Koronarspasmus, Lungenödem // Pabal® (Carbetocin): NW ≈ Oxytocin: Wenn Uterotonika erfolglos: 60yg/kg rFVIIa = NovoSeven®

Antikoagulantien

• LMWH: Protamin (anti-II + 50% F Xa- Wkg.): 5’000E wenn < 8h bzw. 2’500E wenn > 8h oder PCC-Gabe
• COX-1-Hemmer: ASS (irreversibel) nach 5d 50% Tc-Fkt. // NSAR (reversibel) nach 24h 100% Tc-Fkt
• ADP-Antagonist hemmt auch transfundierte Tc: Plavix®/Efient® (irrevervibler ADP-Antagonist) nach 12h noch aktive Substanz im Blut // Brilique® (reversibler ADP-Antagonist) nach 24h noch 50% aktive Substanz im Blut! 
• Xarelto®/Eliquis®/Lixiana®: Bei schweren Blutungen 25 E/kg PCC (Beriplex®) ausreichend, in Kombination mit Tranexamsäure + Fibrinogen noch viel effektiver (↓Dosis nötig = ↓Thromboserisiko)

Quellen

• Maegele M: Tranexamic acid in endoprothesis Dtsch Aerzteblatt Int 2017;114 114:822-3 / Goldstein et al: Tranexamic acid prophylaxis in hip and knee joint replacement. Dtsch Arzteblatt Int 2017;114: 824-30 / Klein AA: Assosiation of Anaesthetists guidelines: cell salvage for peri-operative blood conservation. Anaesthesia 2018 Sep;73(9):1141-1150

• Kietaibl EJA 2023

• Grottke Anesthesiology 2019

• Langer Anesthesiology 2020

• Erdoes Anesthesia 2021

• Levy Cur Opin Anesth 2023

• Nederpelt Crit Care Med 2021

• Phillips Am J Health Syst Pharm 2024

• Grottke EJA 2024

• Rayatdoost Anesthesiology 2021

• Rossaint Crit Care 2023
• Siegal NEJM 2015
• Mayor Anesthesia 2020
• Mair Transfusion 2024
• Kaserer Transfusion 2020