Epiduraler Blutpatch

Begriffsdefinitionen

Unterschieden wird bei den Liquorunterdruck-Syndromen zwischen folgenden Formen

Postpunktionelles Syndrom PPS („post-dural puncture headache“): Lageabhängige Kopfschmerzen, welche innerhalb von fünf Tagen nach einer duralen Punktion auftreten
Spontane intrakranielle Hypotension SIH (idiopathisches spontanes Liquorleck): Lageabhängige Kopfschmerzen, welche durch einen spontanen intrakraniellen Unterdruck bedingt sind und sich nach Normalisierung des intrakranialen Druckes zurückbilden

Ein Liquorleck nach Durapunktion (Lumbalpunktion, Spinalanästhesie) tritt heutzutage dank dünneren und atraumatischeren Kanülen noch in 5-10% aller Patienten auf
Die Symptome treten meist innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Punktion auf (bis 80% der Betroffenen innerhalb von 48 Stunden und bis 90% der Betroffenen innerhalb von 72 Stunden)
Eine akzidentelle Duraperforation bei Periduralanästhesie in der Geburtshilfe tritt in bis zu 3.6% der Fälle auf
Dabei beträgt das Risiko für die Entwicklung eines postpunktionellen Kopfschmerzes aufgrund der grosslumigen Kanüle 75-100%

Kanülendurchmesser (Inzidenz -1.3% weniger pro 1 Gauge grösser) und Nadelkonfiguration (schneidend versus verdrängend)
Form der Kanülenspitze (günstig z.B. atraumatische Spinalkanülen nach Sprotte mit konisch abgerundeter Spitze und seitlicher Öffnung; Whitacre-Nadel)
Orientierung des Kanülenschliffs bei traumatischen Nadeln (günstig: parallel zu den Durafasern, Auseinanderdrängen/ nicht Durchtrennen der longitudinalen Durafasern)
Anzahl der Punktionen
Die Menge des entnommenen Liquors (bis 25ml) spielt dabei keine Rolle

Das PPS sollte entsprechend seinem Schweregrad behandelt werden
Dabei sind folgende Therapien wirksam: Flachlagerung, Gabe von Koffein in zweiter Linie auch Gabapentin, Theophyllin und Hydrokortison
Interventionell bieten sich die epidurale Eigenblutgabe sowie der neurochirurgische Verschluss an
Unwirksam sind die prophylaktische Bettruhe nach Punktionen sowie die prophylaktische Gabe von Infusionen und Kortikosteroiden

Leicht (Symptome >30min nach Aufstehen): Volle Mobilisation
Mittel (Symptome <30min nach Aufstehen): Mehrfach tägliche Mobilisation zum Kreislauftraining und Thromboseprophylaxe
Schwer (Symptombeginn Sekunden bis Minuten nach Aufstehen): Mehrfach tägliches Aufsetzen, Gabe einer Thromboseprophylaxe

Analgetisch: Paracetamol, Metamizol, NSAR (cave: Kontraindikationen)
Koffein: Coffeincitrat Trinklösung 20mg/ml, 800-1000mg/Tag verteilt auf drei bis vier Einzeldosen

Bei starken und länger dauernden Beschwerden (>2d starker Kopfschmerz oder >4d Kopfschmerz ohne Tendenz zur Besserung) ist ein epiduraler Blutpatch indiziert
Dieser führt zu einer deutlichen Besserung oder kompletten Beschwerdefreiheit in 80-96% der Betroffenen

Nur wenn die konservativen Massnahmen erfolglos waren, kann das Liquorleck neurochirurgisch versorgt werden (Naht, Clip und/oder Fibrinkleber)

Standard-Set Epiduralanästhesie LUKS, Desinfektionsset inkl. Lochtuch Anästhesie
Desinfektionsmittel
Sterile Handschuhe, steriler Kittel
Kopfbedeckung, Mundschutz
Venenpunktionskanüle mit 2x10ml Spritzen (inkl. Aufsatz), Stauschlauch

Lagerung des Patienten in Linkseitenlage oder sitzend

Anästhesist führt die Punktion des Epiduralraumes durch (gemäss SOP Periduralkatheter)

Zwischenzeitlich bereitet ein 2. Anästhesist eine zweite, sterile Venenpunktion cubital vor

Sobald der Epiduralraum aufgefunden wurde, erfolgt die sterile Entnahme von 20ml Vollblut

Sterile Übergabe des Blutes vom 2. an den 1. Anästhesisten

Applikation des Blutes durch den 1. Anästhesisten, bis der Patient ein Druckgefühl im Rücken angibt (aber maximal 20ml)

Entfernung der Tuohy-Nadel und sterile Abdeckung des Punktionsortes mittels Pflaster

Radke, K., Radke, O. Postpunktioneller Kopfschmerz. Anaesthesist 62, 149–161 (2013)
Patel, R., Urits, I., Orhurhu, V. et al. A Comprehensive Update on the Treatment and Management of Postdural Puncture Headache. Curr Pain Headache Rep 24, 24 (2020)
Pagani-Estevez GL, Cutsforth-Gregory JK, Morris JM, et al. Reg Anesth Pain Med 2019;44:212–44:2
Dieterich M. et al., Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms, S1-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie
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Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author

Dr. med. Hassan Noureddine

Oberarzt Anästhesie und Schmerztherapie

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