Niereninsuffizienz

Niereninsuffizienzstadien

Niereninsuffizienzstadium	Kreatinin-Clearence (ml/min)
Normal	90–140
Leichte NI – Grad 1	60–90
Mittlere NI – Grad 2	30–60
Schwere NI – Grad 3	15–30
Nierenversagen – Grad 4	< 15

Kreatinin-Clearance

• Kreatinin-Clearance sollte im steady-state sein

Clearance-Rechner

Cockroft-Gault-Schätzung

Prämedikation

dialysepflichtige Patienten

5 Wichtige Fragen

• Welche Dialyseart (Hämodialyse, CAPD)
• Wann letztmals? Zyklus
• Dialyseweg: Shuntarm (kennzeichnen/notieren!), Shaldon, Permcath, Tenckhoff-Katheter
• Kalium: Welche Kalium-Werte im „steadystate“, aktuelles Kalium
• Erlaubte Trinkmenge pro Tag (= Resturin + 500ml)

Peritonealdialyse (CAPD)

• Peritonealdialyse erfolgt meist 4x/d; Dauer ca. 30-45Min; Infundiertes Volumen 2–2,5L
• Patient muss vor jeglicher Operation das Dialysat ablassen
• Bei nicht-abdominellen Eingriffen kann bei guter Atemfunktion rasch postoperativ wieder mit der CAPD begonnen werden
• Bei abdominellen Eingriffen bedarf es einer Überbrückung mittels Hämodialyse für mehrere Wochen –> intraoperative Einlage eines Shaldon-Katheters diskutieren

Monitoring und Leitungen

• EKG, Pulsoxymerie und NiBP am NICHT-Shunt Arm
• Periphere Leitungen am NICHT-Shunt Arm
• Falls art. Kath. notwendig –> wache Einlage am NICHT-Shunt Arm und aBGA (Kontrolle Ausmass der met. Azidose und resp. Kompensation)

ZVK

•  Wenn möglich vermeiden

PDA

• Optimale Analgesie ohne Akkumulationsgefahr
• Cave Thrombozytopathie
• Management des PDK-Ziehens im Intervall zwischen den Dialysen (Pat. wird dazu vollheparinisiert!) –> erhöhte Gefahr eines epidurales Hämatom

Periphere REgionalanästhesie

• Sind einer Allgemeinanästhesie vorzuziehen
• Mit weitaus geringeren Komplikationen (s.u.)
• Narkoseführung
• CAVE: Thrombozytopathie, Vollheparinisierung zur Hämodialyse, Akkumulation von Niedermolekularen Heparinen, periphere Neuropathie

Besonderheiten Allgemeinanästhesie

Autonome Neuropathie

• Durch erhöhte AT-II-Spiegel – Besserung unter ACE-Hemmer
• Sympathikus-Überaktivität, Hypertension trotz eventuell intravasaler Hypovolämie
• Parasympathische Dysfunktion, geringes Ansprechen auf Atropin
• Gastroparese bei 69% der Dialysepatienten. Korreliert gut mit peripherer Neuropathie

Linksventrikuläre Hypertrophie

• Durch chronische Volumen- und Druckbelastung
• Diastolische Dysfunktion, Arrhythmieneigung
• Hyperhydratation führt rasch zum Lungenödem

Chronische Anämie

•  Cave gehäuft Antikörper bei erhöhtem Transfusionsbedarf

Haemostase

• Urämisch bedingte Thrombozytopathie
• Jedoch gesamthaft hyperkoagulabel 

Metabolische Azidose

• Meist respiratorisch kompensiert

Hyperkaliämie

• Regelmässige aBGA-Kontrollen bei grösseren Eingriffen
• Cave Zunahme der Azidoe verstärkt die Hyperkaliämie (Shift)
• Sekundärer Hyperparathyroidismus, Vit. D Mangel

Medikamente

• Fentanyl: Nur 7% direkt durch Niere ausgeschieden; keine aktiven Metabolite
• Remifentanil problemlos
• Propofol (Disoprivan®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt Induktionsbolus sogar höher bei NI; steadystate Konzentration gleich; früheres Erwachen
• Thiopental: Reduzierte Plasmaproteinbindung, Dosis verringern
• Desfluran, Isofluran und Sevofluran (Diskussion wegen Compound A – durch Reaktion mit CO2-Absorber – im klinischen Alltag nichtig) problemlos
• Rocuronium (Esmeron®): Gleiche Anschlagszeit; verzögerte Erholung: bei 0,6mg/kg TOF 70% nach ca. 90min vs 60min beim Nierengesunden
• Succinylcholin: Transienter Kalium-Anstieg um 0,5-1mmol/l!
• Atracurium (Tracrium®): Pharmakokinetik nicht von NI beeinträchtigt
• Sugammadex (Bridion®): Cave nicht zugelassen bei NI! Bridion® hat keine nephrotoxische Wirkung. HWZ bei NI von 2,5h auf 66h verlängert!

Flüssigkeitsmanagement

Kein NaCl 0,9% (Na+154mmol/l; Cl-154mmol/l)

• Natrium-Exkretion massiv reduziert
• Führt rasch zu einer hyperchlorämen Azidose mit Verschlechterung der vorbestehenden Azidose
• Folge: Reduktion der Inotropie

Ringerfundin (Na+154mmol/l; Cl-127mmol/l)

• Besser als NaCl 0,9%

Postoperative Überwachung

Schmerzmanagement:

• Paracetamol: Keine verlängerte HWZ bei NI; durch Dialyse teilweise eliminiert
• Metamizol (Novalgin®): Gering verlängerte HWZ bei NI; sehr selten interstitielle Nephritis mit akuter (innert Tagen) Verschlechterung der NI
• Keine NSAR: Verschlechterung der «Restfunktion» der Niere. Prostaglandin-Inhibition mit Senkung der Nierenperfusion: Oedeme, Hypertonie. Häufig interstitielle Nephritis vom verzögerten Typ (nach 3 Monaten)
• Fentanyl PCA: Kaum aktive Metaboliten; keine Akkumulation bei NI; wird kaum durch Hämodialyse ausgewaschen
• Keine Morphin-PCA: Aktive Metaboliten mit massiver Akkumulation bei NI (HWZ bis 72h)! Wird durch Hämodialyse ausgewaschen
• Oxycodon (Oxycontin®/Oxynorm®): Aktive Metaboliten mit geringer Akkumulation (HWZ ist nur um 1h verlängert). Dosis halbieren; Applikationsintervall verlängern 

Kontrollen im AWR

Nach grösseren Eingriffen in Allgemeinanästhesie soll Folgendes kontrolliert werden

• Elektrolyte, pH 
• Kontrolle Atemaktivität: kann Patient metabolische Azidose kompensieren (Pat. ist auf leichte Hyperventilation angewiesen zur Korrektur seiner metab. Azidose!)? Opiatüberhang und Restrelaxation vermeiden! Beginnendes Lungenoedem bei Flüssigkeitsbedarf/-Gabe?
• Absprache der nächsten Dialyse – Eventuell früher bei nicht kontrollierbarer Hyperkaliämie, Hypervolämie, Azidose

Problem der Hyperkaliämie

• Arrhythmiegefahr bei Dialysepatienten meist erst bei 6-6,5mmol/l
• Verstärkt durch: Azidose (Cave: ausreichend ventilieren, allenfalls Gabe von NaBic), Betablockade, NSAR, Heparin!

Massnahmen bei Hyperkaliämie

Massnahmen	Wirkeintritt	Wirkdauer
10ml Calcium-Gluconat 10% = 1 Amp. langsam i.v.	sofort	30 Minuten (nur Rhythmus-stabilisierung)
Ventolin-Inhalation 40Trpf. (2ml/10mg) od. 250μg langsam i.v.	5 Min.	2-4 Std.
200ml Glc 20% mit 20IE Actrapid über 20 Min. iv	30 Min.	4-6 Std.
Resonium 30g in 150-250ml Wasser/Glc 10% als Einlauf od. 15g in 20ml Wasser + Sirup po 3-4x/d	1 Std.	4-6 Std.
Hämodialyse	sofort	2 Tage

Links

Therapie bei Hyperkaliämie

Quellen

• Craig R.G., BJA 2008; Recent developments in the perioperative management of adult patients with chronic kidney disease;  101(3):296-310
• Palevsky P.M., Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; Perioperative management of patients with chronic kidney disease or ESRD; 18(1):129-144