Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS)

Flussdiagramm OSAS

Allgemeines

• Die Prävalenz des OSAS hat in den letzten Jahren stark zugenommen ^[1-3] 
• Sie wird vermutlich, einhergehend mit der Zunahme von stark adipösen Patienten, auch in den kommenden Jahren ansteigen ^[2,4,5]
• Das Vorliegen eines OSAS führt zu einer erhöhten perioperativen Morbidität
• Aus diesem Grund ist ein frühzeitiges Erkennen und ggf. der Beginn einer präoperativen Behandlung notwendig
• Es wird davon ausgegangen, dass bei ca. 50% der Patienten mit OSAS eine Diagnosestellung noch nicht erfolgt ist
• Da unsere postoperativen Überwachungskapazitäten eingeschränkt sind, ist eine gute Risikoabschätzung in der präoperativen Anästhesie-Sprechstunde und ggf. eine weitere schlafmedizinische Abklärung vor Durchführung einer elektiven OP notwendig ^[6-8]
• Da OSAS- Patienten oft sensibler auf Opiate reagieren, sollen diese, wenn möglich vermieden werden, z.B. durch Regionalverfahren
• Insbesondere im Augenspital sollten diese Patienten z.B. bei Tropfanästhesien keine begleitenden Opiate erhalten, so dass diese auch weiterhin problemlos ambulant geführt werden können

Schweregrad OSAS

AHI = Gesamtzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Gesamtschlafdauer

Vorgehen bei bestätigtem OSAS

Anästhesie-Sprechstunde

• Abklären der Schwere des vorliegenden OSAS mittels Vorbefunden und ggf. Erheben des STOP BANG-Scores
• Keine weiteren Massnahmen bei Diagnose eines leichten OSAS
• Bei vorbestehender CPAP-Therapie den Patienten Anweisen das Gerät beim stationären Eintritt mitzubringen
• Postoperativ ist keine Überwachung im AWR-Nacht notwendig
• Bei schwerem OSAS bzw. Non-Compliance für eine empfohlene CPAP-Therapie wird der Patient darauf hingewiesen, für den Spitalaufenthalt sei eine Therapieadhärenz perioperativ notwendig
• Elektive Patienten welche ihr CPAP Gerät nicht mitbringen, werden verschoben, sofern es bis zur geplanten postoperativen Verlegung nicht organisiert werden kann

Perioperativ

• Für die Vitalzeichenüberwachung gilt die interne Verfahrensanweisung «Postoperative Überwachung im AWR»

 Basisprinzipien

Lagerung

• Oberkörperhochlagerung ist die zu bevorzugende Lagerung von Patienten mit OSAS
• Hieraus ergibt sich eine Verbesserung des AHI und der SpO₂^[9]
• Falls diese vom Patienten nicht toleriert wird oder postoperativ nicht möglich ist, sollte eine Seitenlage durchgeführt werden, hierbei wird das passive Kollabieren des Pharynx vermindert ^[10]

Suffiziente Analgesie

• Opioid-sparende, multimodale Analgesie wann immer möglich mit dem Ziel die postoperative Opiatgabe zu «verhindern» bzw. zu minimieren
• Bei Patienten mit OSAS besteht unter Umständen ein erhöhter Analgetikabedarf bei gleichzeitig erhöhter Sensibilität für die atemdepressive Wirkung von Opiaten ^[11], dies führt in den ersten 72h postoperativ zu einem erhöhten Apnoe-Risiko ^[12,13]

Volumen-Management

• Perioperative Flachlagerung, das Anlegen von Kompressionsstrümpfen und eine ggf. vorliegende Hypervolämie im Rahmen der Infusionstherapie können zu einem rostralen Fluid-Shift führen, dieser wiederum begünstigt den postoperativen Kollaps der Atemwege im Rahmen des OSAS ^[16,17]
• Ziel sollte aus diesem Grund eine restriktive bzw. «goal-directed» Flüssigkeitstherapie sein.

Postoperative CPAP-Therapie

• Eine bereits präoperativ etablierte CPAP-Therapie sollte postoperativ mit dem patienteneigenen Gerät weitergeführt werden
• Hierbei sollten die patienteneigenen Einstellungen als Basis-Verordnung übernommen werden
• Ggf. ist aufgrund des postoperativen Settings jedoch eine Anpassung der Parameter sinnvoll
• Bei Patienten mit Empfehlung für eine CPAP-Therapie die aufgrund Non-Compliance nicht durchgeführt wird sollte postoperativ bei Vorliegen von Hypoxämie, Verlegung der oberen Atemwege, Apnoe oder Hypoventilation der Versuch einer CPAP-/oder NIV-Therapie erfolgen
• Hierfür stehen im AWR zwei RESMED Astral 150 Geräte zur Verfügung (Standardverordnungen im LUKIS hinterlegt)

Vorgehen bei Verdacht auf OSAS

Anästhesie-Sprechstunde

• Erheben des STOP BANG-Scores bei Patienten mit V.a. OSAS
• Weiters Vorgehen gemäss Risikoeinschätzung STOP BANG

Niedriges Risiko (0-2 Punkte)

• Keine weiteren Massnahmen
• Durchführen der OP wie geplant, kein Vermerk «V.a. OSAS» in der Prämedikation oder der Diagnoseliste

Mittleres Risiko (3-5 Punkte)

• Vermerk V.a. OSAS in Diagnoseliste einfügen
• Durchführung der OP mit entsprechender Planung des perioperativen Procederes

Hohes Risiko (6-8 Punkte)

Patienten mit zusätzlicher signifikanter oder nicht eingestellter systemischer Erkrankung oder pulmonalen Erkrankungen mit Störung der Ventilation und/oder des Gasaustausches

• Wann immer möglich Verschieben des geplanten elektiven Eingriffs
• Schlafmedizinische Abklärung und Etablieren einer entsprechenden Therapie
• Spezielle hochdringliche Pneumologietermine werden vorgehalten
• OP-Planung frühestens 2 Wochen nach erfolgreich etablierter Therapie

Patienten ohne zusätzliche signifikante oder nicht eingestellte systemische Erkrankung oder pulmonalen Erkrankungen mit Störung der Ventilation und/oder des Gasaustausches
Massnahmen nach Risiko des geplanten Eingriffs

Perioperativ

• Siehe Vorgehen bei bestätigtem OSAS

Postoperative CPAP-Therapie

• Aufgrund begrenzter Datenlage ist aktuell unklar, ob Patienten mit nicht diagnostiziertem oder nicht mit CPAP vorbehandeltem OSAS von einer postoperativen Anwendung von CPAP profitieren ^[20]
• Beim Auftreten von Hypoventilation, Hypoxie, einer Obstruktion der oberen Atemwege oder Apnoe-Episoden kann bei vorhandener Compliance des Patienten die Anwendung von CPAP (RESMED Astral 150) im AWR erfolgen

STOP BANG Score

Überwachungsdauer AWR (Entlassungskriterien)

• Für Patienten mit V.a. Vorliegen eines OSAS gelten dieselben Kriterien wie bei gesicherter Diagnose

Niedriges Risiko (0-2 Punkte)

• Patienten mit niedrigem Risiko für das Vorliegen eines OSAS bzw. bekanntem OSAS unter etablierter CPAP-Therapie können nach unauffälliger Überwachung ohne Auftreten respiratorischer Komplikationen sowie fehlenden Ausschlusskriterien gemäss RDAT auf Normalstation oder nach Hause austreten ^[1,19]

Mittleres Risiko (3-5 Punkte)

• Patienten mit mittlerem Risiko für das Vorliegen eines OSAS können nach opiatfreier Narkose bzw. bei Einsatz kurzwirksamer Opiate und unauffälliger Überwachung (~4h) im AWR mit Sauerstofftherapie auf Normalstation verlegt werden

Hohes Risiko (6-8 Punkte)

• Bei hohem Risiko für das Vorliegen eines OSAS bzw. bestehenden Ausschlusskriterien für eine Verlegung gemäss RDAT verbleibt der Patient bis zum Folgetag im AWR- Nacht. Bei unauffälliger Überwachung erfolgt die Verlegung auf Normalstation um 5:00 Uhr morgens ohne nochmalige Visite

Ausschlusskriterien Verlegung

Respiratorisch

• Wiederholte respiratorische Komplikationen (mehr als eine der folgenden innerhalb 30 Minuten)

Weitere Ausschlusskriterien

Literaturverzeichnis

1. 1.) Seet E, Han TL, Chung F. Perioperative Clinical Pathways to Manage Sleep- Disordered Breathing. Sleep Med Clin 2013; 8:105.
2. 2.) Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep- disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177:1006.
3. 3.) Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med 2019; 7:687.
4. 4.) Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723.
5. 5.) Memtsoudis SG, Besculides MC, Mazumdar M. A rude awakening–the perioperative sleep apnea epidemic. N Engl J Med 2013; 368:2352.
6. 6.) Singh M, Liao P, Kobah S, et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2013; 110:629.
7. 7.) Lockhart EM, Willingham MD, Abdallah AB, et al. Obstructive sleep apnea screening and postoperative mortality in a large surgical cohort. Sleep Med 2013; 14:407.
8. 8.) Chan MTV, Wang CY, Seet E, et al. Association of Unrecognized Obstructive Sleep Apnea With Postoperative Cardiovascular Events in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. JAMA 2019; 321:1788.
9. 9.) Chung F, Liao P, Yegneswaran B, et al. Postoperative changes in sleep- disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120:287.
10. 10.) Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M, et al. Positional treatment vs continuous positive airway pressure in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest1999; 115:771.
11. 11.) Cozowicz C, Chung F, Doufas AG, et al. Opioids for Acute Pain Management in PatientsWith Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. Anesth Analg 2018; 127:988.
12. 12.) Bolden N, Smith CE, Auckley D, et al. Perioperative complications during use of an obstructive sleep apnea protocol following surgery and anesthesia. Anesth Analg 2007; 105:1869.
13. 13.) Chung F, Liao P, Elsaid H, et al. Factors associated with postoperative exacerbation ofsleep-disordered breathing. Anesthesiology 2014; 120:299.
14. 14.) De Leon-Casasola OA, Lema MJ. Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? Anesth Analg 1996; 83:867.
15. 15.) Bujedo BM, Santos SG, Azpiazu AU. A review of epidural and intrathecal opioids usedthe management of postoperative pain. J Opioid Manag 2012; 8:177.
16. 16.) Lam T, Singh M, Yadollahi A, Chung F. Is Perioperative Fluid and Salt Balance a Contributing Factor in Postoperative Worsening of Obstructive Sleep Apnea? Anesth Analg 2016; 122:1335.
17. 17.) Yadollahi A, Gabriel JM, White LH, et al. A randomized, double crossover study to investigate the influence of saline infusion on sleep apnea severity in men. Sleep 2014; 7:1699.
18. 18.) Tong S, Gower J, Morgan A, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in the immediate post-bariatric surgery care of patients with obstructive sleep apnea: a systeatic review. Surg Obes Relat Dis 2017; 13:1227.
19. 19.) Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screeningtool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology 2009; 110:869.
20. 20.) Liao P, Luo Q, Elsaid H, et al. Perioperative auto-titrated continuous positive airway pressure treatment in surgical patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlledtrial. Anesthesiology 2013; 119:837

Autoren

• Dr. med. M. Minck
• Luzia Vetter
• Dr. med. M. Graf