Periduralkatheter

Allgemeines

• Die Bedeutung der Periduralanästhesie als alleiniges Anästhesieverfahren hat abgenommen
• In der Kombination mit einer Allgemeinanästhesie gewinnt jedoch insbesondere die thorakale Periduralanästhesie immer mehr an Bedeutung
• Daher gelten die nachfolgenden Ausführungen im Wesentlichen für die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters
• Für die Anlage eines geburtshilflichen lumbalen PDKs siehe Kapitel „Geburtshilfliche Regionalanästhesie (PDA)„

Indikationen

• Grosse, konventionell durchgeführte viszeralchirurgische, gynäkologische und urologische Operationen
• Gefäßchirurgische Eingriffe bei denen eine Laparotomie durchgeführt wird
• Thoraxeingriffe mit Thorakotomie
• Bei laparoskopischen oder thorakoskopischen Eingriffen müssen die Vorteile der Anlage eines thorakalen Periduralkatheters gegen die Risiken abgewogen werden

Kontraindikationen

• Ablehnung durch den Patienten
• Unverträglichkeiten gegenüber den eingesetzten Anästhetika
• Lokale Infektionen im Bereich der Punktionsstelle
• Unbehandelte körperweite Infektionskrankheiten (Bakteriämie)
• Erhöhter Hirndruck
• Manifeste Blutungsneigung durch genetisch bedingte Gerinnungsstörungen oder eine therapeutische Gerinnungshemmung 

Vorbereitung

• Risikoaufklärung des Patienten im Rahmen des Prämedikationsgesprächs inklusive schriftlicher Dokumentation der verfahrensbedingten Risiken
  • Blutdruckschwankungen
  • Herzrhythmusstörungen
  • Rückenschmerzen
  • Neurologische Komplikationen (Nervenverletzung/Querschnittslähmung)
  • Blutungen, Hämatombildung
  • Infektionen
• Es wird explizit nach der Einnahme von Schmerzmitteln und anderen Antikoagulanzien gefragt (welches Präparat, welche Menge und Zeitpunkt der letzten Einnahme).
• Aktuelles Gerinnungslabor sollte vorliegen
• Entsprechender zeitlicher Abstand zu Antikoagulantientherapie (siehe Tabelle)
• Bei der körperlichen Untersuchung im Rahmen der Prämedikationsvisite wird die Wirbelsäule inspiziert.

Arbeitsplatzvorbereitung

• Notfallmedikamente (Ephedrin/Atropin) aufgezogen und Spritzen beschriftet vorhalten
• Medikamente für Allgemeinanästhesie vorhalten (für den Notfall)
• Sicht- und Funktionsprüfung des Narkosegerätes und des Monitorings

Material

• Desinfektionsmittel
• Sterile Handschuhe, steriler Kittel
• Kopfbedeckung, Mundschutz
• Standard-Set Epiduralanästhesie LUKS
• 1 Ampulle Lidocain (Rapidocain) 2 % mit Adrenalinzusatz 5 μg/ml (steril verpackt)

Vorgehen

Identifikation des Patienten und Überprüfung von

• Nüchternheit
• Prämedikation
• Gerinnungswerten
• Allergien
• Geplantem Eingriff und Anästhesieverfahren
• Anästhesieeinwilligung
• Anschluss des Basismonitorings: EKG, NIBP, Pulsoxymetrie
• Legen eines peripher-venösen Zugangs und Ausschluss einer Infusion
• Dokumentation der Ausgangsvitalparameter
• Lagerung des Patienten

Durchführung der Punktion

• Nach der Lagerung wird die Einstichstelle markiert
• Anästhesist steht oder sitzt hinter dem Patienten (mit Kopfbedeckung, Mundtuch, sterilen Handschuhen und sterilem Kittel)
• 3-malige großzügige und großflächige Hautdesinfektion um die markierte Punktionsstelle
• Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch
• Steriles Aufziehen der Medikamente
• Setzen einer Hautquaddel mit z. B. 0,5–1 ml Lidocain 1% intracutan (Patienten informieren)
• Weitere interspinale Infiltrationsanästhesie mit 3–4 ml 1%igem Lidocain
• Unter Abstützen am Rücken Tuohy-Nadel durch die Hautquaddel einführen
• Tuohy-Nadel mit Mandrin bis zum Erreichen des Ligamentum interspinale vorschieben
• Entfernen des Mandrins und weiteres Vorgehen in Loss-of-resistance-(LOR)Technik mit ca. 5-7 ml NaCl in spezieller Spritze aus PDK-Set
• Nach Erreichen des Periduralraums (Tiefe in cm merken) Aspirationsprobe. Cave Dislokation und Perforation
• Einführen des Katheters ca. 4 cm in den Periduralraum, nicht mehr als 7cm.
• Entfernen der Nadel
• Erneute Aspirationsprobe mit 2-ml-Spritze
• Anschluss des Bakterienfilters
• Injektion der Testdosis (meist 60 mg (3ml) Lidocain (Rapidocain) 2 % mit Adrenalinzusatz 5 μg/ml)
• Gute Fixierung des Katheters mittels Annaht
• Nach ca. 5 min ist die Wirkung der Testdosis zu überprüfen
• Der Vorgang und die Wirkung der Testdosis sowie der Zeitpunkt der Anlage müssen auf dem Narkoseprotokoll dokumentiert werden.
• Der jeweilige Anästhesist trägt die PDK-Anlage im PC/KIS ein
• Überlange Tuohy-Nadeln kommen nicht zum Einsatz

Paramedianer Zugang

• Einstichstelle: 1,5cm lateral (maximal) und 1cm kranial des unteren Randes des Dornfortsatzes
• Kontakt mit der Lamina des Wirbelbogens suchen
• Lamina in kranio-medialer Richtung entlangtasten, bis Knochenkontakt verloren ist
• Mandrin aus Tuohy-Nadel entfernen
• Weiteres Vorgehen in LOR-Technik
• Nadelspitze wandert am oberen Rand zum Lig. flavum, Richtung etwa 55-60° nach oben und 10-15° nach medial
• Passieren des Lig. flavum: Widerstandsverlust!

Medianer Zugang

• Die Punktion erfolgt oberhalb des getasteten Dornfortsatzes in der Medianlinie.
• Die Tuohy-Nadel wird mit Mandrin ca. 2 cm bis in das Lig. interspinale vorgeschoben
• Mandrin aus Tuohy-Nadel entfernen
• Weiteres Vorgehen in LOR-Technik in kranialer Richtung (ca. 25-35°).
• Passieren des Lig. flavum: Widerstandsverlust!

Einmalige epidurale Morphingabe

• Eine epidurale Morphingabe verbessert die postoperative Analgesie
• Da Morphin hydrophil ist, steigt es vom Ort der Applikation binnen 12-16h auf
• Eine systemische Opiatgabe ohne Monitoring ist zu unterlassen