Patient Blood Management (PBM)

Patient Blood Management (PBM)

Präoperativ

PBM-Algorithmus

Hintergrund

  • Aus infektiologischer Sicht sind Blutprodukte heute sehr sicher. So kam immer mehr das Ausmass der Immunsuppression des Empfängers in den klinischen Fokus. Es zeigte sich, dass bereits die Transfusion eines Blutbeutels das Morbidität (Wundinfekt, Ischämie, Pneumonie, Sepsis, Nierenversagen)- und Mortalität-Risiko des Empfängers bedeutend erhöht. Eine präoperative Anämie stellt ebenfalls einen unabhängigen Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität dar und sie erhöht die Wahrscheinlichkeit eine Transfusion zu benötigen. Die präoperative Erfassung und Behandlung einer Anämie bei elektiven Eingriffen mit möglichem grösserem Blutverlust stellt ein wichtiger Schritt zur Vermeidung von Bluttransfusionen dar. Patient Blood Management ist ein interdisziplinäres Programm (Chirurgie, Anästhesie, Hausarzt, Hämatologie), das einen verbesserten klinischen Outcome durch Vermeidung unnötiger Blutprodukt-Expositionen,  die präoperative Optimierung der Blutzellmasse (Eisen-, Epo-Gabe), die Minimierung des Blutverlustes (Chirurgische Technik, Cellsaver,  Gerinnungsprodukte, Transfusionsalgorithmus), sowie die Optimierung der postoperativen Anämie-Toleranz beinhaltet.

Ablauf

  • Optimal ist es, wenn ca. 4-6 Wochen vor einer solchen geplanten Operation mit möglichem grösseren Blutverlust > 500ml ein Anämie-Labor durchgeführt werden kann. So besteht genügend Zeit für eine allfällige Therapie mit Laborkontrollen. Ist der OP-Zeitpunkt innerhalb 2-4 Wochen, soll die Therapie auch durchgeführt werden, für Laborkontrollen fehlt ev. jedoch die Zeit und findet die OP schon innerhalb 1 Woche statt, müsste die EPO-Gabe zur Eiseninfusion in Betracht gezogen werden um einen genügenden Effekt zu erreichen
  • Nach OP-Indikationsstellung/Anmeldung durch die Chirurgie wird die Laborbestimmung sogleich bei uns im LUKS durchgeführt (zusammen mit der Testblutabnahme im Bereich der Anästhesiesprechstunde). Nach Laborwertkontrolle durch die Anästhesie wird der Patient für eine Eiseninfusion aufgeboten bzw. falls gewünscht, wird dem Hausarzt eine Überweisung zur Anämie-Korrektur übermittelt
  • Am OP-Tag wird zur Therapiekontrolle präoperativ eine Labor (Hb) abgenommen

Operationen mit möglichem grösserem Blutverlust

Disziplin Eingriffe
HNO/Kieferchirurgie Glomustumoren, Grosser Tumoroperationen, Gesichtsrekonstruktion
Frauenklinik Explorativlaparotomie, Mastektomie, Brustreduktion, Myom-OP, Sectio
Plastische Chirurgie Grosse Lappenchirurgie
Orthopädie Hüft-TP, Knie-TP, Schulter-TP, PAO, Femur-, Humerus-, Beckeneingriffe
Neurochirurgie Tumorchirurgie, Wirbelsäulenchirurgie
Visceralchirurgie Whippel-OP, Ösophagus, Schilddrüsen, Magen, Lebereingriff, Retroperitoneale OP
Urologie Nierenteilresektion, Offene Prostatektomie, Cystektomie
Gefässchirurgie Geplante Aneurysmen, Y-Graft, Bypass-OP
Thoraxchirurgie Grosse Thoraxeingriffe (Rippenserienstabilisation)
Herzchirurgie Alle OP’s
Kinderchirurgie Grosse Orthopädie (Rotationsosteotomie), Craniosynosthosen, Trichterbrust
Weisse Zone Herz-Katheterlabor / Angiologie in speziellen Fällen / Interventionelle Radiologie

Erläuterungen

 

  • Der Algorithmus ist keine generelle Anämie-Abklärung, sondern zielt auf die Aufdeckung einer Eisenmangelanämie (90% der Anämien bei uns) vor einer grossen Operation, um die Eisenspeicher zu optimieren. Aus diesem Grund ist er auch sehr einfach gehalten. Komplexere Anämien sollten vom Hämatologen abgeklärt werden.
  • Der Ferritin-Schwellenwert zur Eisengabe wird bei 100 µg/l angesetzt, da es ja zu einer Operation mit Blutverlust kommt, für die eine Hb-Reserve aufgebaut werden soll.
  • Bei Fragen kann gerne unser Sprechstundenarzt kontaktiert werden (041 205 15 04).

 

Kumulative Gesamteisendosis (mg)

  • Nach der Ganzoni-Formel
Gewicht

in kg

Aktuelles Hb des Patienten in g/l
80 90 100 110 120
50 1400 1300 1200 1000 900
60 1500 1400 1200 1100 900
70 1700 1600 1400 1200 1100
80 1800 1700 1500 1300 1100
90 2000 1800 1500 1300 1100

(Soll-Hb 130g/l, Reserveeisen 500mg, 1L Blutverlust-Eisen 340mg, KG < 35kg → Reserveeisen 15mg/kg)

Eisendefizit (mg) = Ideal-KG (kg) x (Ziel-Hb (g/dl) – Ist-Hb (g/dl)) x 2,4 + Reserveeisen (mg)

Schwangerschaftsanämie

1. Trimester  2./3. Trimester Postpartum
< 110g/l < 105g/l < 100g/l

PBM-Ablauf

  1. Patienten, bei denen eine OP geplant ist, die mit einem möglichen Blutverlust von >500ml einhergeht, werden von der Chirurgie für das PBM-Programm qualifiziert (In Epic gekoppelt an die OP-Anmeldung)
  2. Die Chirurgie erklärt den Patienten die Notwendigkeit der Blutwertkontrolle und grob die Möglichkeit einer Therapie zu deren Optimierung (nach dem Motto: „vor einer Wüstendurchquerung wird der Benzintank auch aufgefüllt und nicht mit halbleerem Tank gestartet“)
  3. Die Patienten kommen von der Chirurgie in die Anästhesie-Sprechstunde, wo die PBM-Blutentnahme vorgenommen wird: Blutbild, Ferritin, Transferrinsättigung, CRP und Kreatinin – ev. mit Testblut
  4. Anschliessend wird mit der MPA ein Sprechstundentermin abgemacht, wo auch eine allfällige Eisen/Epo-Therapie durchgeführt werden könnte (für den Termin sollte 60-90min Zeit eingeplant werden: 30min Eiseninfusion + 30min Überwachung + 30min Prämedikationsgespräch). Anschliessend können die Patienten gehen
  5. Der Sprechstunden-OA kontrolliert das Laborresultat und entscheidet gemäss PBM-Algorithmus, ob der Patient eine Therapie (Eisen/Epo) benötigt
  6. Wenn ja, dann kontrolliert die MPA (mittels PBM-HA-Liste), ob der Patient einen Hausarzt hat, der die Therapie selber durchführen möchte, kontaktiert diesen und mailt den PBM-Brief mit Algorithmus
  7. Sollte die Therapie bei uns durchgeführt werden, müsste aktuell noch die TK angefragt werden bzgl. eines Überwachungsplatzes mit Liege

Medikamente

  • Die Medikamente werden im Kühlschrank der Schmerzklinik gelagert
  • Der Sprechstundenarzt erklärt Patient die Notwendigkeit und den Ablauf der Therapie
  • Die Verordnung findet sich im Epic-Orderset PBM
  • Die Infusion wird anschliessend durch die MPA (ev. zusammen mit Arzt) gelegt (möglichst grosse Vene – z.B. cubital)

EPO-ꞵ (Recormon®)

  • 400E/kg (30’000E)
  • Gabe vor Eiseninfusion
  • Langsam i.v. (über 2min) oder s.c.
  • S.c nur 25-40% Bioverfügbarkeit gegenüber i.v.
  • Maximal 1x/Woche

Eisen (Ferinject®)

  • 20mg/kg (max. 1g)
  • Kurzinfusion über 20–30min unter Monitorkontrolle
  • Maximal 1gr./Woche

Vit. B12 (Vitarubin®)

  • 1mg s.c./i.m. einmalig
  • 1-3x
  • Maximal 1x/Woche

Folsäure (Acidum Folicum®)

  • 5mg p.o., täglich bis OP
  • Rezept für 1 OP

 

  • Entscheid Sprechstunden-OA, ob Laborkontrolle nötig ist (z.B. bei ausgeprägter Eisenmangelanämie und erwartendem grossem Blutverlust)
  • Bei notfallmässiger Labor-Bestimmung könnte Kontrolle und anschliessende Therapie in 2 Std. durchführbar sein

PBM-Brief an Hausärztin / Hausarzt

Infoblatt für Eiseninfusionen

 

Postoperativ

PBM-Algorithmus

Medikamente

Eisen

  • Kurzinfusion über 20–30min unter Monitorkontrolle, z.B. Ferinject® 20mg/kg (max. 1g/ Woche)

EPO-ꞵ

  • 400U/kg, z.B. 30’000E Recormon® (max. 1x/Woche), langsam i.v. (über 2min) oder s.c. (nur 25-40% Bioverfügbarkeit gegenüber i.v.)
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
KD Dr.med. Mattias Casutt
Oberarzt mbF Anästhesie