Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Allgemeines

  • Typ 1 & 2 Diabetiker haben ein erhöhtes perioperatives Risiko im Vergleich zu Nichtdiabetikern
  • Der absolute bzw. relative Insulinmangel und die Insulinresistenz werden durch den operativen Eingriff verstärkt
  • Die perioperative Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist von entscheidender Bedeutung für die Minimierung des Risikos
  • Die Normoglykämie verbessert die Wundheilung, erniedrigt die Mortalität und verkürzt den Spitalaufenthalt
  • Die Regionalanästhesie führt zu einer besser erhaltenen Glucosetoleranz
Erhöhtes Aspirationsrisiko bei Vorliegen einer Gastroparese
  • Diabetiker brauchen 100 – 200 g Glucose / Tag unabhängig von Ihren BZ– Werten
  • Dieser Bedarf sollte mit 5-10 g Glucose / Std i.v. gedeckt werden, es sei denn der Eingriff ist sehr kurz und der Patient  kann p.o. ernährt werden

Präoperatives Management

Labor

  • BZ-Tagesprofil: Ziel vor grossen Eingriffen ist „near-normoglycemia“ (d.h. nüchtern-BZ  4 – 7 mmol/l)
  • Intraoperativ BZ < 9mmol/l anstreben
  • HbA1c : Ziel < 8%, sonst Information an Operateur

Tag vor der Operation

  Morgendosis Abenddosis
Orale Antidiabetika (OAD)
GLP-1-Rezeptoren-Agonisten
Metformin
SGLT-2- Hemmer
Basisinsulin
Dosis um 20% reduzieren
Bolusinsulin
Ultralangwirksames Insulin Rücksprache Endokrinologie Rücksprache Endokrinologie

Operationstag

Orale Antidiabetika (OAD)
GLP-1-Rezeptoren-Agonisten
Metformin
SGLT-2-Hemmer
Basisinsulin Dosis um 20% reduzieren
Bolusinsulin Nachspritzschema
Ultralangwirksames Insulin Rücksprache Endokrinologie

Orale Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe

Gliclazid (Diamicron®), Glibornurid (Glutril®), Glimepirid (Amaryl®), Glibenclamid (Daonil®, Melix®, Glibenorm®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff
  • Sulfonylharnstoffe tragen die Gefahr der verzögerten Hypoglykämie mit sich

Glykoside Hydrolase-Hemmer

Acarbose (Glucobay®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glitazon

Pioglitazon (Actos®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Biguanid

Metformin (Metfin®, Metformin Mepha®, Glucophage®)

  • Gefahr einer perioperativen Laktatazidose
  • Möglichst am Tag vor dem Eingriff absetzen
  • BZ-Kontrolle und Nachspritzschema bei Bedarf

Gliptine (DPP4-Inhibitoren)

Linagliptin (Trajenta®), Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®), Alogliptin (Vipidia®), Saxagliptin (Onglyza®), Vildagliptin (Galvus®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glinide= Meglitinide

Repaglinid (NovoNorm®), Nateglinid (Starlix®)

  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Gliflozine (SGLT2-Hemmer)

Canagliflozin (Invokana®), Dapagliflozin (Forxiga®), Empagliflozin (Jardiance®)

  • Perioperativ erhebliche Gefahr von schweren Ketoazidosen (trotz zum Teil nur mässig erhöhten Blutzuckerwerten)
  • 72h vor dem Eingriff absetzen

Inkretin Analoga (GLP-1 Rezeptor-Agonisten)

Exanatid (Byetta®, Bydureon®), Lyraglutid (Victoza®), Dulaglutid (Trulicity®), I Deg/Lira (Xultophy®), Semaglutid (Ozempic®)

  • Substanzen werden subcutan injiziiert
  • Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Insuline

Lang wirksame Insuline

NPH-Insulin (Insulatard Glargine (Lantus® ) & Detemir (Levemir® )

  • Reduktion der Dosis um 10 – 20 % (für Lantus betrifft dies die Dosis am Vorabend, für Levemir die Dosis am Morgen der OP)
  • Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std am OP Tag um den Glucose-Bedarf zu decken

Ultralangwirksame Insuline

Degludec (Tresiba®, Xultophy®, Ryzodeg®)

  • CAVE: Wirkung Teilweise bis zu 42 h
  • Tresiba: Dosisreduktion um 30% 3 Tage Präoperativ

Mischinsuline (mittellang- und kurzwirkend kombiniert)

(Novomix®, Humalog Mix ®)

  • 2/3 der Morgendosis sollte durch ein langwirkendes Insulin (bevorzugt Levemir) ersetzt werden. Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std

Insulinpumpen

  • Nur mit der Basalrate weiterlaufen lassen bei kleinen und mittelgrossen Eingriffen
  • Bei grossen Operationen (instabile Hämodynamik) müssen diese Pumpen am OP-Tag gestoppt werden
  • Ersatz durch einen Actrapid-Perfusor
  • Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std.

Peri – & postoperatives Management

  • BZ-Ziel: „near-normoglycemia“ (d.h. BZ < 7mmol/l, mindestens < 10mmol/l beim Diabetiker)
  • Bei Bedarf sollte Actrapid intraoperativ mittels Perfusorspritze verabreicht werden
  • Gleichzeitig sollte bei  allen Diabetikern am Actrapid-Perfusor eine Glucoseinfusion infundiert werden (5-10g Glucose /h,  z.B. 100 ml/h G 5%)
  • Bei SHT allenfalls auf G20% oder G40% wechseln damit der freie Wasser-Anteil klein gehalten wird
Der Blutzuckerwert muss stündlich kontrolliert und die Insulin-Dosierung entsprechend angepasst werden

AWR

  • Postoperatives Nachspritzschema bei Patienten unter oralen Antidiabetika
  • Präoperativ insulinpflichtige Patienten  brauchen immer ein Basis-Bolus- System!
  • Im Rahmen des Operationsstresses ist auch bei vielen Typ 2 Diabetikern unter Diät oder oralen Antidiabetika zumindest vorübergehend ein Basis/Bolus-System nötig
  • Wichtig ist eine möglichst kurze Hyperglykämie-Zeit postoperativ
  • Verlegung vom AWR : Das Basis/Bolus-Schema kann auf der Abteilung je nach peroraler Nahrungsaufnahme weitergeführt werden
  • Grundsätzlich gilt, dass bei einem täglichen Insulinbedarf von weniger als 20 E wieder auf orale Antidiabetika umgestellt werden kann
  • Dosisanpassung bzw. Vorschlag für Dimissio kann durch die Diabetologie LUKS vorgenommen werden

Referenzen

  • Prof. Dr. med. Ch. Henzen, Chefarzt Medizin,  Endokrinologie LUKS
  • Dr. Stefan Fischli, Co-Chefarzt Endokrinologie / Diabetologie LUKS
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Sibylle Ruesch
Ehemalige Oberärztin mbF, Anästhesie