Diabetes Mellitus

Allgemeines

• Typ 1 & 2 Diabetiker haben ein erhöhtes perioperatives Risiko im Vergleich zu Nichtdiabetikern
• Der absolute bzw. relative Insulinmangel und die Insulinresistenz werden durch den operativen Eingriff verstärkt
• Die perioperative Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist von entscheidender Bedeutung für die Minimierung des Risikos
• Die Normoglykämie verbessert die Wundheilung, erniedrigt die Mortalität und verkürzt den Spitalaufenthalt
• Die Regionalanästhesie führt zu einer besser erhaltenen Glucosetoleranz

• Diabetiker brauchen 100 – 200 g Glucose / Tag unabhängig von Ihren BZ– Werten
• Dieser Bedarf sollte mit 5-10 g Glucose / Std i.v. gedeckt werden, es sei denn der Eingriff ist sehr kurz und der Patient  kann p.o. ernährt werden

Präoperatives Management

Labor

• BZ-Tagesprofil: Ziel vor grossen Eingriffen ist „near-normoglycemia“ (d.h. nüchtern-BZ  4 – 7 mmol/l)
• HbA1c : Ziel < 8%, sonst Information an Operateur

Tag vor der Operation

	Morgendosis	Abenddosis
Orale Antidiabetika (OAD)	✅	✅
Metformin	❌	❌
SGLT-2- Hemmer	❌	❌
GLP-1-Rezeptoren-Agonisten	✅	✅
Basisinsulin	✅	Dosis um 20% reduzieren
Bolusinsulin	✅	✅
Ultralangwirksames Insulin	Rücksprache Endokrinologie	Rücksprache Endokrinologie

Operationstag

Orale Antidiabetika (OAD)	❌
Metformin	❌
SGLT-2-Hemmer	❌
GLP-1-Rezeptoren-Agonisten	❌
Basisinsulin	Dosis um 20% reduzieren
Bolusinsulin	Nachspritzschema
Ultralangwirksames Insulin	Rücksprache Endokrinologie

Orale Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe

Gliclazid (Diamicron®), Glibornurid (Glutril®), Glimepirid (Amaryl®), Glibenclamid (Daonil®, Melix®, Glibenorm®)

• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff
• Sulfonylharnstoffe tragen die Gefahr der verzögerten Hypoglykämie mit sich

Glykoside Hydrolase-Hemmer

Acarbose (Glucobay®)

• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glitazon

Pioglitazon (Actos®)

• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Biguanid

Metformin (Metfin®, Metformin Mepha®, Glucophage®)

• Gefahr einer perioperativen Laktatazidose
• Möglichst am Tag vor dem Eingriff absetzen
• BZ-Kontrolle und Nachspritzschema bei Bedarf

Gliptine (DPP4-Inhibitoren)

Linagliptin (Trajenta®), Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®), Alogliptin (Vipidia®), Saxagliptin (Onglyza®), Vildagliptin (Galvus®)

• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Glinide= Meglitinide

Repaglinid (NovoNorm®), Nateglinid (Starlix®)

• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

Gliflozine (SGLT2-Hemmer)

Canagliflozin (Invokana®), Dapagliflozin (Forxiga®), Empagliflozin (Jardiance®)

• Perioperativ erhebliche Gefahr von schweren Ketoazidosen (trotz zum Teil nur mässig erhöhten Blutzuckerwerten)
• 72h vor dem Eingriff absetzen

Inkretin Analoga (GLP-1 Rezeptor-Agonisten)

Subcutan 1x/Woche	Subcutan 1x/d	Peroral
Semaglutid (Ozempic®, Wegovy®)	Liraglutid (Victoza®, Saxenda®)	Semaglutid (Rybelsus®)
Exanatid (Byetta®, Bydureon®)	Insulin Deglutec/Liraglutid (Xultophy®)
Dulaglutid (Trulicity®)

• Glucagon-like-peptide-1 Rezeptor-Agonist
• Verabreichung bis am Tag vor dem Eingriff

• GLP-1 verzögert die Magenentleerung und wird u.a. auch als Therapie zur Gewichtsreduktion eingesetzt

• Patienten unter GLP-1 können trotz Einhalten der präoperativen Nüchternzeiten einen stark erhöhten Mageninhalt aufweisen! Dies auch nach Absetzen der Medikation >10 Tage

  Patienten unter GLP-1 werden auch elektiv als «mit erhöhter Aspirationsgefahr» (wie z.B. St.n. Sleeve-OP) angesehen und mittels RSI intubiert
  Somit keine Larynxmaske und LAS nur mit minimaler Sedation

Insuline

Lang wirksame Insuline

NPH-Insulin (Insulatard Glargine (Lantus® ) & Detemir (Levemir® )

• Reduktion der Dosis um 10 – 20 % (für Lantus betrifft dies die Dosis am Vorabend, für Levemir die Dosis am Morgen der OP)
• Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std am OP Tag um den Glucose-Bedarf zu decken

Ultralangwirksame Insuline

Degludec (Tresiba®, Xultophy®, Ryzodeg®)

• CAVE: Wirkung Teilweise bis zu 42 h
• Tresiba: Dosisreduktion um 30% 3 Tage Präoperativ

Mischinsuline (mittellang- und kurzwirkend kombiniert)

(Novomix®, Humalog Mix ®)

• 2/3 der Morgendosis sollte durch ein langwirkendes Insulin (bevorzugt Levemir) ersetzt werden. Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std

Insulinpumpen

• Nur mit der Basalrate weiterlaufen lassen bei kleinen und mittelgrossen Eingriffen
• Bei grossen Operationen (instabile Hämodynamik) müssen diese Pumpen am OP-Tag gestoppt werden
• Ersatz durch einen Actrapid-Perfusor
• Zusätzlich Glucose 5% 2ml/kg/Std.

Peri – & postoperatives Management

• BZ-Ziel: „near-normoglycemia“ (d.h. BZ < 7mmol/l, mindestens < 10mmol/l beim Diabetiker)
• Bei Bedarf sollte Actrapid intraoperativ mittels Perfusorspritze verabreicht werden
• Gleichzeitig sollte bei  allen Diabetikern am Actrapid-Perfusor eine Glucoseinfusion infundiert werden (5-10g Glucose /h,  z.B. 100 ml/h G 5%)
• Bei SHT allenfalls auf G20% oder G40% wechseln damit der freie Wasser-Anteil klein gehalten wird

AWR

• Postoperatives Nachspritzschema bei Patienten unter oralen Antidiabetika
• Präoperativ insulinpflichtige Patienten  brauchen immer ein Basis-Bolus- System!
• Im Rahmen des Operationsstresses ist auch bei vielen Typ 2 Diabetikern unter Diät oder oralen Antidiabetika zumindest vorübergehend ein Basis/Bolus-System nötig
• Wichtig ist eine möglichst kurze Hyperglykämie-Zeit postoperativ
• Verlegung vom AWR : Das Basis/Bolus-Schema kann auf der Abteilung je nach peroraler Nahrungsaufnahme weitergeführt werden
• Grundsätzlich gilt, dass bei einem täglichen Insulinbedarf von weniger als 20 E wieder auf orale Antidiabetika umgestellt werden kann
• Dosisanpassung bzw. Vorschlag für Dimissio kann durch die Diabetologie LUKS vorgenommen werden

Referenzen

• Prof. Dr. med. Ch. Henzen, Chefarzt Medizin,  Endokrinologie LUKS
• Dr. Stefan Fischli, Co-Chefarzt Endokrinologie / Diabetologie LUKS
• Blutglukoseziele in der operativen Intensivmedizin, Roth et al., Deutsches Ärzteblatt 2021 Jg118 Heft 38, 629-635