Multiorganentnahme (MOE)

Multiorganentnahme (MOE)

Allgemeines

  • Bei der Organspende wird zwischen zwei Formen unterschieden
Donation after Brain Death (DBD) Donation after Cardiocirculatory death (DCD)
Organentnahme nach Hirntod Organentnahme nach Herzkreislaufstillstand
  • Grundsätzlich stellt die Organspende nach Hirntod (DBD) aktuell die bevorzugte Organspendeform dar, weil nur sie auch die Möglichkeit zur Herztransplantation bietet
  • Deswegen soll am LUKS wenn immer möglich die Spende nach DBD angestrebt werden (ZIM, 2020).
  • Die Rolle des Anästhesieteams und die Prozesse im OP unterscheiden sich bei den verschiedenen Formen der Organentnahme

Donation after Brain Death (DBD)

Bei der Multiorganentnahme nach DBD kann die Qualität der entnommenen Organe durch das anästhesiologische Management beeinflusst werden

Bei DBD sollen deshalb folgende anästhesiologischen Ziele verfolgt werden

  • Respektvoller Umgang mit dem Verstorbenen und im Team in allen Phasen der Entnahme
  • Organprotektion durch Aufrechterhaltung einer optimalen Perfusion und Oxygenation
  • Vermeiden organschädigender Massnahmen (Drugs, Ventilation)
  • Gewährleistung möglichst optimaler Operationsbedingungen für die Entnahmeteams (Relaxation, Unterdrücken spinaler Reflexe und autonomer Kreislaufreaktionen)
  • Gute Kommunikation, speziell mit (unbekannten) Chirurgen und Transplantationskoordinator
  • Die möglichen emotionalen Belastungen sollten bei der Zusammenstellung des Anästhesieteams berücksichtigt werden und im Interesse einer guten Kommunikation auf Teamkonstanz Wert gelegt werden
  • Nach einer Multiorganentnahme muss immer ein Defusing mit einem Teamgespräch in Betracht gezogen werden
  • Dazu stehen die PEERs des KLIFAiRS und des ZIM zur Verfügung
  • Bei DCD wird dies am Ende jeder MOE durchgeführt

Pathophysiologie

Kardiovaskuläre Veränderungen

  • Ausfall regulatorischer Hirnfunktionen
    • Vasoplegie nach Sympathikusausfall
    • Bradykardien (atropinresistent)
    • HZV nimmt ab
    • Hypotonie

Pulmonale Veränderungen

  • Pulmonale Veränderungen, die im Rahmen des Krankheitsverlaufs auftreten, der für den Hirntod ursächlich ist, können zu Oxygenationsstörungen führen
    • Aspiration
    • Lungenkontusion
    • Pneumonie
    • Überwässerung
    • Neurogenes Lungenödem

Endokrines System

  • Diabetes insipidus als Ausdruck eines partiellen oder kompletten Ausfalls der ADH-Produktion (tritt bei ca. 80% aller Hirntoten auf)
  • Hyperglykämien werden bei Hirntoten aufgrund einer Insulinresistenz häufig beobachtet, obwohl die endokrine Funktion des Pankreas meist erhalten bleibt.
  • Selten Abfall von Schilddrüsenhormonen bzw. ACTH/Cortisol

 Elektrolythaushalt

  • Hypernatriämie (Diabetes insipidus)
  • Hypokaliämie (Diuretika/Hyperglykämie)

Temperaturregulation

  • Hypothermie aufgrund Vasoplegie und Ausfall des Regulationszentrums im Hypothalamus mit möglichen Gerinnungsstörungen, Herzrhythmusstörungen und Linksverschiebung der O2-Bindungskurve

 Gerinnungsstörungen

  • Bedingt durch Freisetzung von fibrinolytisch aktiven Substanzen oder Plasminogen-aktivatoren aus ischämischem Hirngewebe

Spinale Reflexe

  • Mit dem Eintritt des Hirntodes geht die hemmende Wirkung des Hirnstammes auf das Rückenmark verloren
  • Im Gegensatz zu den zentralen Rezeptoren im Gehirn sind die peripheren Rezeptoren im Rückenmark in ihrer Funktion nicht beeinträchtigt
  • Somatisch und viszeral ausgelöste Reize können deshalb mit überschiessenden Reflexen beantwortet werden
  • Vor und während der Organexplantation kann es zu Bewegungen der Extremitäten und des Rumpfes kommen, diese sind nicht zu verwechseln mit willkürlichen Bewegungen
  • Gelegentlich führen chirurgische Manipulationen aber auch zu Tachykardien, Hypertonie oder Schwitzen
  • Diese Antworten werden ebenfalls ausschliesslich spinalen Mechanismen zugeordnet, welche fälschlich als Zeichen der Schmerzempfindung gewertet werden können

Operationsablauf bei DBD

(Nach Baulig (USZ)

1.) Hautschnitt vom Jugulum bis Os pubis

2.) Sternotomie (während Sternotomie keine Beatmung)

3.) Präparation der abdominalen Organe (ohne Pankreas 1.5h, mit Pankreas 3h)

4.) Herzpräparation

5.) Therapeutische Liqueminisierung (300IU/kg/KG i.v.)

6.)Kardioplegiekanüle in Aorta ascendens

7.) Kanülierung A. pulmonalis (Rückzug des pulmonalarteriellen Katheters und des ZVK) Cave grössere Blutverluste!

8.) Vorbereitung Kardioplegielösung durch TPL-Koordinator

9.) Prostininjektion in die Pulmonalarterie (häufig massive Hypotonie: wird nicht behandelt)

10.) Occlusion Vena Cava superior (inflow occlusion), Eröffnen Vena Cava inferior

11.) Wenn Herz blutleer, Abklemmen der Aorta (Beginn Ischämiezeit) und Infusion Kardioplegielösung (250ml/m2 KÖF + 100-200ml nach Explantation)

12.) Gleichzeitig Perfusion der Visceralorgane mit Celsior-Lösung und der Lunge mit Perfadex-Lösung

Ohne Lungenexplantation Mit Lungenexplantation
Beenden der Ventilation und Abschliessen des Protokolls
  • Beatmung (niedriges Tidalvolumen, PEEP 5-8cm H2O und FiO2 1.0)
  • Tracheales Absaugen vor Lungenexplantation und vor Trachea-Stapler
  • Oropharyngealen Tubus zurückziehen, blähen und gebläht halten (in Absprache mit Chirurgie)
  • Nach Explantation Protokollabschluss

13.) Entnahme von Leber, Pankreas und Nieren, soweit geplant

14.) Zum Abschluss wird das OP-Gebiet sorgfältig chirurgisch verschlossen, nach OP-Ende wird der Patient von der zuständigen Abteilung abgeholt

Anästhesiemanagement

  • Gute Kommunikation und Koordination mit dem Personal der IPS und der Organspendekoordination
  • Weitere Diagnostik erforderlich (z. B. Coronarographie, Bronchoskopie, Echo, Sono)?
  • Zeitplan der Organentnahme in Erfahrung bringen
  • Der Donorpatient wird während der ganzen Zeit unter seinem Namen geführt (Dokumente, Protokoll, Ec-Bestellungen etc.)
  • 4 EC testen lassen (davon 2 in OPS); bei Kindern 1 EC (davon 1 in OPS)
Der Zeitpunkt des Hirntodes ist i. d. R. durch eine Phase extremer Kreislaufinstabiltität gekennzeichnet mit u. U. extremer Hypertonie, Bradykardien oder Tachykardien Rhythmusstörungen
Nach Eintreten des Hirntodes entwickelt sich i. d. R. schnell eine katecholaminpflichtige Hypotonie

Patientenübernahme von der IPS

  • Der Organspendende wird vom Anästhesieteam zusammen mit der Lagerungspflege im Umbettraum in Empfang genommen
  • Das Hirntodprotokoll muss mit dem Patienten mit in den OP gegeben werden und wird vor der MOE von den Chirurgen nochmals gesichtet

Narkoseführung

Allgemein

  • Fortführen der von der IPS begonnenen Therapie mit dem Ziel:
    • Normotonie
    • Normovolämie (die Patienten sind meist hypovoläm präoperativ)
    • ausgeglichener Säure-Basen- und Elektrolythaushalt
    • Normoventilation

Hämodynamik

Zielgrössen

MAP

65-100 mmHg, (max. 110 mmHg)

ZVD bei PEEP +5

7 ±2 mmHg (bei Lungen- und Leberentnahme <7 mmHg anstreben)

SvO2 > 70%
Cardiac Index

2.5-4.5 l/min/m2 (falls Messung möglich)

Volumentherapie

  • Kristalloide à CAVE Überwässerung (speziell bei Lungenentnahme)!
  • Physiogel/EC

Vasoaktivatherapie

  • Noradrenalin
  • Adrenalin (CAVE Blutdruckspitzen bei geplanter Herzentnahme, kann durch Mikroinfarkte zu Herzinsuffizienz beim Empfänger führen)!
  • Dobutamin (DOBUTREX®)
  • Atropin zur Therapie von Bradycardien ist beim Hirntoten nicht wirksam!
  • Isoproterenol (ISUPREL®) oder Pacing erwägen

Beatmung

  • Beatmungseinstellung von IPS wenn möglich übernehmen
  • Möglichst niedriger Beatmungsdruck (wegen der Verschlechterung der kardiovaskulären und der hepatischen Funktion) durch Senkung des Tidalvolumens und Erhöhung der Atemfrequenz
  • Zu beachten ist, dass Hirntote aufgrund des reduzierten Stoffwechsels ein geringeres Atemminutenvolumen benötigen und häufig hypokapnisch sind
  • Atelektasenprophylaxe (PEEP 5, FiO2 möglichst niedrig, evtl. in Absprache mit Chirurg intermittierend blähen)
  • Bei geplanter Lungenentnahme sind schonende Beatmung und ein restriktives Volumenmanagement besonders wichtig
Zielgrössen  
Tidalvolumen

6-8 ml/kg/KG

FiO2
  • So tief wie möglich (Ziel paO2 >12 kPa)
  • Bei geplanter Lungenentnahme:           

FiO2 <0.4 bis kurz vor Entnahme

FiO2 1.0 und Blähen bei Entnahme

Pinsp

< 30 mbar

PEEP

5 mbar

 

Endokrines System

Diabetes mellitus: Blutzuckereinstellung (Zielwert 5-8 mmol/l) mit Glucose-Insulin-Kalium-Schema

  • Diabetes insipidus:
  •  Volumen
  • 1-2 mcg Desmopressin iv (MINIRIN®)
  • Auf normwertiges Natrium achten (Korrektur mit Glucose 5%)

Organspezifische Therapie

(Überblick nach Baulig, USZ)

 

Herz

Lunge

Leber

Niere

ZVD

⇓ ⇓

⇑ ⇑

Volumen

⇑ ⇑

Kristalloide,

Kolloide,

EC

Physiogel

EC

(-)

Kristalloide ⇑

Hämatokrit

⇑ ⇑

Katecholamine

Kein Adrenalin

(⇑)

(-)

FiO2

Relaxation

  • Rocuronium
  • Relaxation des Abdomens für optimale OP-Bedingungen
  • Verhinderung motorischer Antworten auf spinale Reflexe

Opiate

  • Fentanyl
  • Nicht zur Analgesie!, aber die Interaktion mit Opiatrezeptoren im Rückenmark
  • Führt zur Reduktion autonomer kardiozirkulatorischer Reaktionen

Postoperativ

  • Nach Möglichkeit sollte nach der Operation ein erstes kurzes Debriefing der beteiligten Berufsgruppen (Anästhesie, OPS, Lagerungspflege, Transplantationskoordinator) stattfinden, um evtl. aufgetretene Probleme im Ablauf der Operation oder psychische Belastungen anzusprechen
  • Für eine zeitnahe ausführlichere Aufarbeitung kann z. B. die Peer-Gruppe KLIFAIRS oder ZIM Hilfestellung bieten oder auch ein umfassendes Debriefing mit der Transplantationskoordination geplant werden
  • Durch diese werden bei jeder MOE ein Fragebogen für ein Feedback eingeholt, Dieser soll nach Ausfüllen an die lokale Organspendekoordinatorin retourniert werden

Donation after Cardiocirculatory death (DCD)

  • Bei einer MOE nach DCD sind die Abläufe standardisiert und der Terminplan muss aufgrund der Koordination der involvierten Dienste eingehalten werden

Ort

  • Die MOE nach DCD findet wenn immer möglich im Hybrid- OP statt, da dort die Infrastruktur für eine Abschiednahme für die Angehörigen gegeben ist
  • Der Patient wird im Umbettraum 4 umgelagert, wo bei jeder MOE ein Übergaberapport stattfindet

Zeit

  • Um 09.00 Uhr wird der Organspendender in den Umbettraum 4 gebracht
  • Dort findet nach dem Umlagern auf den OP-Tisch ein Übergaberapport statt (auch wenn keine Explantation der Lunge geplant ist)
  • Nach Einfahren in den OP wird um ca 09.15 Uhr das Team-Timeout durchgeführt
  • Die Abfrage beim Time-Out macht die TOA
  • Die Extubation ist jeweils um 9.30 Uhr morgens geplant
  • Entsprechend wird mit der kontinuierlichen Morphin-Gabe (Morphin-Perfusor) 60 Minuten VOR Extubation auf der Intensivstation begonnen

Aufgaben Anästhesieteam

  • Das Anästhesieteam hat keine Aufgaben bei der Sterbephase des Patienten
  • Das Anästhesieteam unterstützt das Team der Intensivpflege bei der Installierung der Geräte bis zum Team- Timeout
  • Während der palliativen Therapie im OP-Saal wird das Monitoring der Anästhesie (X3 des ZIM) und der Respirator des ZIM verwendet (auf Transporteinheit ZIM)
  • Die Pflegefachperson führt die Patientendokumentation auf dem Medical PC der Anästhesie weiter
  • Nach dem Team- Timeout verlässt das Anästhesieteam den OP
  • Während der Sterbephase sind ausschliesslich das Team der Intensivpflege, die Angehörigen, die Seelsorge und das Team der Organspendekoordination im OP- Saal anwesend
  • Alle anderen Personen warten im Pausenraum, bis sie in den OP gerufen werden
  • Falls keine Allokation der Lunge stattfindet, hat das Anästhesieteam nur noch eine unterstützende Funktion bis zum Hautschnitt, da sie die Abläufe und Infrastruktur im OP kennen.
  • Ist die Lunge für eine Organspende vorgesehen, wird der Patient nach der Hirntoddiagnostik durch einen Facharzt Anästhesie reintubiert (rasche Intubation, maximale Dauer 2 Min., danach erfolgt die Bronchoskopie)
  • Die Bronchoskopie ist für die Transplantationschirurgen ein relevantes Beurteilungskriterium für die Explantation
  • Im Falle eines schwierigen Atemwegs besteht für den Transplantationschirurgen die Möglichkeit, die Sternotomie bis ins Jugulum zu erweitern und die freigelegte Trachea direkt zu intubieren
  • Zeitgleich zur Intubation erfolgt die Hautdesinfektion und sterile Abdeckung nach Standard (jedoch aus Zeitgründen ohne Haarentfernung) durch das OP-Personal und das Team der Viszeralchirurgie sowie die Crush-Lapratomie
  • Ein Monitoring ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr nötig
  • Nach der Multiorganentnahme wird der Leichnam verschlossen
  • Die Organspendekoordinatorin übergibt den Leichnam zusammen mit der Lagerungspflege an der OP-Schleuse dem ZIM-Team
  • Der Transport sowie alle Vorbereitungen zur Aufbahrung werden ebenfalls von der Pflege ZIM übernommen

Debriefing / Peer-Gespräch

  • Eine Organentnahme stellt für das Behandlungsteam eine aussergewöhnliche Situation dar, da es um das Versterben eines Menschen gekoppelt mit einer Organentnahme geht
  • Zudem findet der Prozess nicht sehr häufig statt und bedarf der kontinuierlichen Verbesserung
  • Um die Belastungen zu erkennen und Abläufe rückzumelden, ist ein Debriefing aller beteiligten Personen nach der Organentnahme obligat
  • Die Organisation des Debriefings erfolgt durch die Organspendekoordination oder den Oberarzt ZIM
  • Die beteiligten Teams der Anästhesie und des ZIM verfügen über ein etabliertes Angebot an Peers
  • Am Debriefing nimmt eine Fachperson des Peer-Teams teil, die vom ZIM-Team aufgeboten wird (Tel.: 97-4408, vorzugsweise bereits am Vortag)
  • Sollte im Verlauf des Debriefings ein Konflikt auftreten, so kann dieser durch die „Peer“ angesprochen und abgehandelt werden (defusing)

Checkliste Anästhesie MOE bei DCD

1. Tag

Infos betr. DCD-Entnahme für Tag 2 an Dienstoberarzt Anästhesie

2. Tag

Material richten:

  • Anästhesiewagen mit gerichtetem Intubationsmaterial
  • Respi prüfen
  • Absaugeinheit bereitstellen
  • Bronchoskop bereitstellen
  • Telefonnummer Pflege und OA auf Liste bei TOA eintragen

09:00 Uhr

  • Treffpunkt Umbettraum 4 (Team ZIM, Anästhesie, Lagerungspflege)
  • Übergaberapport bei jeder MOE)

09.15 Uhr

  • Team-Time- Out im OP- Saal. Anschliessend wir der Saal verlassen
  • (OA Anästhesie gibt Tel. Nummer an TOA nach Time Out)

(09:30 Uhr)

  • Extubation durch ZIM OA

 

NUR BEI ENTNAHME DER LUNGE ERFOLGT EINE REINITUBATION 

ANSONSTEN UNTERSTÜTZUNG DES OP-TEAMS UND KOORDINIERENDE ORGANSPENDE BIS HAUTSCHNITT

  • nach dem Team-Timeout warten Anästhesieteam wartet mit dem gesamten Chirurgenteam im „Kaffestübli“, bis sie gerufen werden 
  • Wenn der Pat. verstorben ist (no touch Zeit), werden Anästhesie und das Chirurgenteam durch TOA informiert
  • Im OP wird Licht gemacht und gleichzeitig abgedeckt, desinfiziert und durch die Anästhesie intubiert (2 Min.)
  • Sofort nach der Intubation wird eine Bronchoskopie durch den Anästhesisten durchgeführt
  • Beurteilung der Lunge durch Thoraxchirurg*in
  • Der Pat. wird am Respi der Anästhesie beatmet (Beatmungsparameter werden vom Thoraxchirurgen vorgegeben)
  • Die Lungenentnahme erfolgt in „überblähtem“ Zustand
  • Nach der Lungenentnahme wird die Anästhesie für die weitere Organentnahme nicht mehr gebraucht und darf den OP Saal verlassen. Falls gewünscht, kann bis Hautschnitt im Saal verblieben werden. 
  • Für das Umlagern des Pat. darf die Anästhesie gerufen werden
  • Das Team der Anästhesie kann bis zum obligatorischen Debriefing im Tagesprogramm eingesetzt werden

15:00 Uhr

Obligatorisches Debriefing mit allen am Prozess beteiligten Personen (Raum wird vorgängig bekannt gegeben) und Peer.

Links

Autoren

  • Dr. med. A. Malär, Oberärztin Anästhesie
  • L. Vetter, Pflegeexpertin Stufe 1 (LUKS)
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Prof. Dr. med. Christoph Konrad
Chefarzt Anästhesie, Schmerztherapie, Rettungsmedizin
Luzia Vetter Räss
Pflegeexpertin Stufe 1, Anästhesie