Multiorganentnahme (MOE) inkl. OCS TM

Allgemeines

Die möglichen emotionalen Belastungen sollten bei der Zusammenstellung des Anästhesieteams berücksichtigt werden und im Interesse einer guten Kommunikation auf Teamkonstanz Wert gelegt werden. Eine klare Kommunikation, speziell mit (unbekannten) Chirurg:innen und den Transplatationskoordinator:innen ist elementar. 

• Bei der Organspende wird zwischen zwei Formen unterschieden

Die Rolle des Anästhesieteams und die Prozesse im OP unterscheiden sich bei den verschiedenen Formen der Organentnahme

Ab 2023 kann bei beiden Spendeformen das Herz entnommen werden. Eine Entnahme des Herzens bei der Spendeform DCD erfordert eine Versorgung des Herzens mittels Organ Care System^TM (OCS), siehe Bild.

Bei Verwendung des OCS, welches auch bei der Spenderform DBD zum Einsatz kommen kann, muss die Organentnahme zwingend im Hybridsaal durchgeführt werden. 

Kinder

• Die Multiorganentnahme bei Kindern findet im Zentral-OP im Haupthaus statt
• Für die MOE bei Kindern wird der Hintergrunddienst Kinderanästhesie aufgeboten

Donation after Brain Death (DBD)

Vorbereitung

• Gute Kommunikation und Koordination mit dem Personal des ZIM und der Organspendekoordination
• Weitere Diagnostik erforderlich (z. B. Coronarographie, Bronchoskopie, Echo, Sono)?
• Zeitplan und Ort der Organentnahme in Erfahrung bringen, falls mit OCS immer in Hybridsaal
• Der Donorpatient wird während der ganzen Zeit unter seinem Namen geführt (Dokumente, Protokoll, Ec-Bestellungen etc.)
• 4 EC testen lassen (davon 2 in OPS); bei Kindern 1 EC (davon 1 in OPS)

• Organprotektion durch Aufrechterhaltung einer optimalen Perfusion und Oxygenation
• Gewährleistung möglichst optimaler Operationsbedingungen für die Entnahmeteams (Relaxation, Unterdrücken spinaler Reflexe und autonomer Kreislaufreaktionen)

Die wichtigsten Informationen auf einen Blick: 

• Die Verwendung von Opiaten sollte nicht untersagt werden.
• Für die Unterbrechung von spinalen Reflexen ist eine Kurarisierung dringend zu empfehlen, um den chirurgischen Eingriff zu erleichtern.
• Die Verabreichung volatiler Anästhetika hat eine Schutzwirkung gegen ischämische Reperfusionsschäden.
• Im Falle einer reflexartigen arteriellen Hypertonie ist die Verwendung von fluorierten Inhalationsanästhetika angezeigt, womit allerdings nicht die Ursachen behandelt werden.
• Die Behandlung darf dabei keinesfalls die Qualität der entnommenen Organe beeinträchtigen.
• Die Heparintherapie mit 300 UI / kg Heparin muss mindestens 2 Min. vor Kanülierung durchgeführt
  werden.
• Das Erythrozytenkonzentrat muss deleukozytiert und CMV-negativ sein (im Falle einer pädiatrischen
  Entnahme oder bei erwachsenen Organempfängern, die keine Immunität aufweisen
  (50 % der westeuropäischen Bevölkerung unter 35 Jahren)).
• Bei der Lungenentnahme enden die anästhesiologischen Massnahmen nicht mit der Aortenabklemmung. In diesem Fall wird die Lunge bis zur Trachealabklemmung weiter beatmet.
• Bei einer Lungenentnahme sind einige einfache Regeln zu befolgen:
  – Zufuhr von kristalloiden Flüssigkeiten einschränken (z. B. Verwendung von Kolloiden)
  – Das ideale Atemzugvolumen liegt bei (4 – )6 – 8( – 10) ml / kg
  – Maximaler Plateaudruck von 35 cmH2O
  – Minimaler PEEP von 5 cmH2O und maximaler PEEP von 8 cmH2O
  – FiO2 von ca. 40 %
  Ziele: PaO2: 100 mmHg (≈ 12 kPa); PaCO2: 35 – 40 mmHg (4 – 5,5 kPa)
  Wenn PaO2 niedrig: besser PEEP-Erhöhung als FiO2-Erhöhung
  Methylprednisolon 15 mg / kg (Solumedrol®)

Zielwerte

Der Swiss Donation Pathway von Swisstransplant (CNDO, 2023) definiert folgende Zielwerte:

Mittlerer arterieller Druck (MAD) zwischen 60 und 70 mmHg
2. Systolischer Blutdruck > 100 mmHg
3. Herzfrequenz (HF) 60 – 120 bpm
4. Diurese zwischen 0,5 und 4 ml / kg / h
5. Warme Peripherie
6. Dauer der Hautentfärbung nach Druck < 2 s (Pädiatrie)
7. SvO2 > 65 % oder ScvO2 > 70 %
8. Kerntemperatur innerhalb der Zielwerte
9. Hämoglobin > 70g / l

Patientenübernahme von der IPS

Anästhesiefühfung 

* Dosierung menschlicher Prothrombinkomplex (PPSB): Falls INR nicht verfügbar: 25 UI / kg = 1 ml / kg, falls INR bestimmbar, hängt die Dosierung vom jeweiligen Mittel und von der INR ab (Kanorad®, Confidex®, Octaplex®).

Reihenfolge

Reihenfolge der Organentnahme:
Herz – Lungen – Darm – Leber – Pankreas (vollständig oder Inseln) – Nieren
Anschliessend Gewebe: Hornhäute – Knochen – Knöchel – Knorpel – Sehnen

1. 1.) Hautschnitt vom Jugulum bis Os pubis
2. 2.) Sternotomie (während Sternotomie keine Beatmung)
3. 3.) Präparation der abdominalen Organe (ohne Pankreas 1.5h, mit Pankreas 3h)
4. 4.) Herzpräparation
5. 5.) Therapeutische Liqueminisierung (300IU/kg/KG i.v.)
6. 6.)Kardioplegiekanüle in Aorta ascendens
7. 7.) Kanülierung A. pulmonalis (Rückzug des pulmonalarteriellen Katheters und des ZVK) Cave grössere Blutverluste!
8. 8.) Vorbereitung Kardioplegielösung durch TPL-Koordinator
9. 9.) Prostininjektion in die Pulmonalarterie (häufig massive Hypotonie: wird nicht behandelt)
10. 10.) Occlusion Vena Cava superior (inflow occlusion), Eröffnen Vena Cava inferior
11. 11.) Wenn Herz blutleer, Abklemmen der Aorta (Beginn Ischämiezeit) und Infusion Kardioplegielösung (250ml/m² KÖF + 100-200ml nach Explantation)
12. 12.) Gleichzeitig Perfusion der Visceralorgane mit Celsior-Lösung und der Lunge mit Perfadex-Lösung

1. 13.) Entnahme von Leber, Pankreas und Nieren, soweit geplant
2. 14.) Zum Abschluss wird das OP-Gebiet sorgfältig chirurgisch verschlossen, nach OP-Ende wird der Patient von der Intensivstation abgeholt

Postoperativ

• Zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse und um Belastungen nach einer Organentnahme bei den beteiligten Personen zu erkennen und im Umgang damit unterstützen zu können, wird standardmässig eine Nachbesprechung (sogenanntes Defusing) im Rahmen des PEER – Konzepts einberufen. Die Tagesverantwortung Anästhesie (97-1511) meldet das PEER Gespräch via 97-4408 (SA und So via Telefonzentrale). Falls keine PEER Fachperson aus dem Anästhesie- oder ZIM aufgeboten werden können, soll die Seelsorge für das Defusing via Telefonzentrale aufgeboten werden.
• Durch die Organspendekoordination werden bei jeder MOE ein Fragebogen für ein Feedback eingeholt. Dieser soll nach Ausfüllen an die lokale Organspendekoordinatorin retourniert werden

Donation after Cardiocirculatory death (DCD)

• Bei einer MOE nach DCD sind die Abläufe standardisiert und der Terminplan muss aufgrund der Koordination der involvierten Dienste eingehalten werden. 

Bei der Entnahme des Herzens weicht der Zeitplan erheblich ab, weil mehr Zeit für die Teaminformation aufgewendet werden muss. In einem solchen Fall muss am Vortag mit der Organspendekoordination der Terminplan abgesprochen werden (Teaminformation, Patientenübergabe). 

Ort

• Die MOE nach DCD findet wenn immer möglich im Hybrid- OP statt, da dort die Infrastruktur für eine Abschiednahme für die Angehörigen gegeben ist
• Der Patient wird im Umbettraum 4 umgelagert, wo bei jeder MOE ein Übergaberapport stattfindet

Zeit

• Um 09.00 Uhr wird der Organspendender in den Umbettraum 4 gebracht
• Dort findet nach dem Umlagern auf den OP-Tisch ein Übergaberapport statt (auch wenn keine Explantation der Lunge geplant ist)
• Nach Einfahren in den OP wird um ca 09.15 Uhr das Team-Timeout durchgeführt
• Die Abfrage beim Time-Out macht die TOA
• Die Extubation ist jeweils um 9.30 Uhr morgens geplant
• Entsprechend wird mit der kontinuierlichen Morphin-Gabe (Morphin-Perfusor) 60 Minuten VOR Extubation auf der Intensivstation begonnen

Aufgaben Anästhesieteam

• Das Anästhesieteam hat keine Aufgaben bei der Sterbephase des Patienten
• Das Anästhesieteam unterstützt das Team der Intensivpflege bei der Installierung der Geräte bis zum Team- Timeout
• Während der palliativen Therapie im OP-Saal wird das Monitoring der Anästhesie (X3 des ZIM) und der Respirator des ZIM verwendet (auf Transporteinheit ZIM)
• Die Pflegefachperson führt die Patientendokumentation auf dem Medical PC der Anästhesie weiter
• Nach dem Team- Timeout verlässt das Anästhesieteam den OP
• Während der Sterbephase sind ausschliesslich das Team der Intensivpflege, die Angehörigen, die Seelsorge und das Team der Organspendekoordination im OP- Saal anwesend
• Alle anderen Personen warten im Pausenraum, bis sie in den OP gerufen werden
• Falls keine Allokation der Lunge und / oder Herz stattfindet, hat das Anästhesieteam nur noch eine unterstützende Funktion bis zum Hautschnitt, da sie die Abläufe und Infrastruktur im OP kennen.
• Ist die Lunge für eine Organspende vorgesehen, wird der Patient nach der Feststellung des Todes durch einen Facharzt Anästhesie reintubiert (rasche Intubation, maximale Dauer 2 Min., danach erfolgt die Bronchoskopie)
• Die Bronchoskopie ist für die Transplantationschirurgen ein relevantes Beurteilungskriterium für die Explantation
• Im Falle eines schwierigen Atemwegs besteht für den Transplantationschirurgen die Möglichkeit, die Sternotomie bis ins Jugulum zu erweitern und die freigelegte Trachea direkt zu intubieren
• Zeitgleich zur Intubation erfolgt die Hautdesinfektion und sterile Abdeckung nach Standard (jedoch aus Zeitgründen ohne Haarentfernung) durch das OP-Personal und das Team der Viszeralchirurgie sowie die Crush-Lapratomie
• Ein Monitoring ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr nötig
• Nach der Multiorganentnahme wird der Leichnam verschlossen
• Die Organspendekoordinatorin übergibt den Leichnam zusammen mit der Lagerungspflege an der OP-Schleuse dem ZIM-Team
• Der Transport sowie alle Vorbereitungen zur Aufbahrung werden ebenfalls von der Pflege ZIM übernommen

 Postoperativ

Debriefing / Peer-Gespräch

• Eine Organentnahme stellt für das Behandlungsteam eine aussergewöhnliche Situation dar, da es um das Versterben eines Menschen gekoppelt mit einer Organentnahme geht.

• Zudem findet der Prozess nicht sehr häufig statt und bedarf der kontinuierlichen Verbesserung

• Um die Belastungen zu erkennen und Abläufe rückzumelden, ist eine Nachbesprechung (sogenanntes Defusing) im Rahmen des PEER- Konzepts aller beteiligten Personen nach der Organentnahme obligat.

• Die Organisation der Nachbesprechung erfolgt durch die Organspendekoordination oder den Oberarzt ZIM

• Die beteiligten Teams der Anästhesie und des ZIM verfügen über ein etabliertes Angebot an PEERS

• An der Nachbesprechung nimmt eine Fachperson des PEER-Teams teil, die vom ZIM-Team aufgeboten wird (Tel.: 97-4408, vorzugsweise bereits am Vortag)

• Sollte im Verlauf der Nachbesprechung ein Konflikt auftreten, so kann dieser durch die „PEER“ angesprochen und abgehandelt werden (defusing)

Checkliste Anästhesie MOE bei DCD

Organ Care system ocs™- Herz

• OCS dient eines sicheren und ggf. auch längeren Transports am schlagenden und perfundierten Herzen (Reduktion der kalten Ischämiezeit)

anästhesiologische Besonderheiten:

• Hb über 100
• Möglichst keine Katecholamine während der Entnahme
• Transfusionsbereitschaft und 4 EC gekreuzt im OP
• Installation zusätzlich:
  • Rapid Infusor und Cell Saver 
  • Priming des OCS mit 1200ml Blut des Spenders (Entnahme durch Kanüle im rechten Vorhof sowohl bei DBD als auch bei DCD) 
  • Bei DCD Antikoagulation des Spenders bei Beginn des Therapieabbruchs
  • Nach Entnahme Spenderblut erfolgt Herzentnahme unmittelbar danach (Hypotension wird toleriert)
  • Kopf Tief Lage (Trendelenburglagerung) keine Medikamentengabe
  • Herz wird danach zur Perfusion durch Entnahmeteam vorbereitet (inkl. Kardioplegie, Pacer und Defi)
  • Herzperfusion via Aorta retrograd via Koronarien, freier Blutausfluss in Aufnahmesystem OCS
  • Alles benötigte Material wird durch Entnahmeteam mitgebracht
  • zusätzliches OP Team für Organpräparation notwendig
  • OP Dauer ca. 4 Stunden
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1. OCS TM Herz mit Steuereinheit
   

Herz im OCS inklusive Pacer Drähte

Separate OP Teams und Tische

Links

1. https://www.dso.de/SiteCollectionDocuments/DSO_Information_OCS_www.pdf

Quelle

• Nationaler Ausschuss für Organspende (2023). Empfehlungen für die anästhesiologische Organprotektion während der
  Organentnahme von erwachsenen «Donation after Brain Death (DBD)»-Spendern; swisstransplant.org
• Interne Dokumente Organkoordination zum Organspendeprozess am LUKS
• the swiss donation pathway_module 6

 Autoren

• Dr. med. A. Malär, Ltd. Ärztin Klinik f. Anästhesie
• L. Vetter, Pflegeexpertin APN (LUKS)