Multiorganentnahme (MOE)

Allgemeines

• Bei der Organspende wird zwischen zwei Formen unterschieden

• Grundsätzlich stellt die Organspende nach Hirntod (DBD) aktuell die bevorzugte Organspendeform dar, weil nur sie auch die Möglichkeit zur Herztransplantation bietet
• Deswegen soll am LUKS wenn immer möglich die Spende nach DBD angestrebt werden (ZIM, 2020).
• Die Rolle des Anästhesieteams und die Prozesse im OP unterscheiden sich bei den verschiedenen Formen der Organentnahme
  

Donation after Brain Death (DBD)

Bei DBD sollen deshalb folgende anästhesiologischen Ziele verfolgt werden

• Respektvoller Umgang mit dem Verstorbenen und im Team in allen Phasen der Entnahme
• Organprotektion durch Aufrechterhaltung einer optimalen Perfusion und Oxygenation
• Vermeiden organschädigender Massnahmen (Drugs, Ventilation)
• Gewährleistung möglichst optimaler Operationsbedingungen für die Entnahmeteams (Relaxation, Unterdrücken spinaler Reflexe und autonomer Kreislaufreaktionen)
• Gute Kommunikation, speziell mit (unbekannten) Chirurgen und Transplantationskoordinator
• Die möglichen emotionalen Belastungen sollten bei der Zusammenstellung des Anästhesieteams berücksichtigt werden und im Interesse einer guten Kommunikation auf Teamkonstanz Wert gelegt werden

• Eine Organentnahme stellt für das Behandlungsteam eine aussergewöhnliche Situation dar, da es um das Versterben eines Menschen gekoppelt mit einer Organentnahme geht.

• Zudem findet der Prozess nicht sehr häufig statt und bedarf der kontinuierlichen Verbesserung.

• Um die Belastungen zu erkennen und Abläufe rückzumelden, ist ein Defusing im Rahmen des PEER- Konzepts aller beteiligten Personen nach der Organentnahme obligat.

• Die Organisation des Debriefings erfolgt durch den Organisationssucher Anästhesie (1511) beim Sekretariat Pflege Anästhesie (4408) oder der Telefonzentrale (Nacht, Wochenende). Bei der Anmeldung soll der ungefähre Zeitpunkt des geplanten PEER – Gesprächs angegeben werden. Falls niemand aus dem PEER – Team teilnehmen kann, führt die Seelsorge das PEER – Gespräch.

• Bei Organentnahmen (DBD und DCD)  wird dies am Ende jeder MOE durchgeführt

Pathophysiologie

Kardiovaskuläre Veränderungen

• Ausfall regulatorischer Hirnfunktionen
  • Vasoplegie nach Sympathikusausfall
  • Bradykardien (atropinresistent)
  • HZV nimmt ab
  • Hypotonie

Pulmonale Veränderungen

• Pulmonale Veränderungen, die im Rahmen des Krankheitsverlaufs auftreten, der für den Hirntod ursächlich ist, können zu Oxygenationsstörungen führen
  • Aspiration
  • Lungenkontusion
  • Pneumonie
  • Überwässerung
  • Neurogenes Lungenödem

Endokrines System

• Diabetes insipidus als Ausdruck eines partiellen oder kompletten Ausfalls der ADH-Produktion (tritt bei ca. 80% aller Hirntoten auf)
• Hyperglykämien werden bei Hirntoten aufgrund einer Insulinresistenz häufig beobachtet, obwohl die endokrine Funktion des Pankreas meist erhalten bleibt.
• Selten Abfall von Schilddrüsenhormonen bzw. ACTH/Cortisol

 Elektrolythaushalt

• Hypernatriämie (Diabetes insipidus)
• Hypokaliämie (Diuretika/Hyperglykämie)

Temperaturregulation

• Hypothermie aufgrund Vasoplegie und Ausfall des Regulationszentrums im Hypothalamus mit möglichen Gerinnungsstörungen, Herzrhythmusstörungen und Linksverschiebung der O₂-Bindungskurve

 Gerinnungsstörungen

• Bedingt durch Freisetzung von fibrinolytisch aktiven Substanzen oder Plasminogen-aktivatoren aus ischämischem Hirngewebe

Spinale Reflexe

• Mit dem Eintritt des Hirntodes geht die hemmende Wirkung des Hirnstammes auf das Rückenmark verloren
• Im Gegensatz zu den zentralen Rezeptoren im Gehirn sind die peripheren Rezeptoren im Rückenmark in ihrer Funktion nicht beeinträchtigt
• Somatisch und viszeral ausgelöste Reize können deshalb mit überschiessenden Reflexen beantwortet werden
• Vor und während der Organexplantation kann es zu Bewegungen der Extremitäten und des Rumpfes kommen, diese sind nicht zu verwechseln mit willkürlichen Bewegungen
• Gelegentlich führen chirurgische Manipulationen aber auch zu Tachykardien, Hypertonie oder Schwitzen
• Diese Antworten werden ebenfalls ausschliesslich spinalen Mechanismen zugeordnet, welche fälschlich als Zeichen der Schmerzempfindung gewertet werden können

Operationsablauf bei DBD

(Nach Baulig (USZ)

1.) Hautschnitt vom Jugulum bis Os pubis

2.) Sternotomie (während Sternotomie keine Beatmung)

3.) Präparation der abdominalen Organe (ohne Pankreas 1.5h, mit Pankreas 3h)

4.) Herzpräparation

5.) Therapeutische Liqueminisierung (300IU/kg/KG i.v.)

6.)Kardioplegiekanüle in Aorta ascendens

7.) Kanülierung A. pulmonalis (Rückzug des pulmonalarteriellen Katheters und des ZVK) Cave grössere Blutverluste!

8.) Vorbereitung Kardioplegielösung durch TPL-Koordinator

9.) Prostininjektion in die Pulmonalarterie (häufig massive Hypotonie: wird nicht behandelt)

10.) Occlusion Vena Cava superior (inflow occlusion), Eröffnen Vena Cava inferior

11.) Wenn Herz blutleer, Abklemmen der Aorta (Beginn Ischämiezeit) und Infusion Kardioplegielösung (250ml/m² KÖF + 100-200ml nach Explantation)

12.) Gleichzeitig Perfusion der Visceralorgane mit Celsior-Lösung und der Lunge mit Perfadex-Lösung

13.) Entnahme von Leber, Pankreas und Nieren, soweit geplant

14.) Zum Abschluss wird das OP-Gebiet sorgfältig chirurgisch verschlossen, nach OP-Ende wird der Patient von der zuständigen Abteilung abgeholt

Anästhesiemanagement

• Gute Kommunikation und Koordination mit dem Personal der IPS und der Organspendekoordination
• Weitere Diagnostik erforderlich (z. B. Coronarographie, Bronchoskopie, Echo, Sono)?
• Zeitplan der Organentnahme in Erfahrung bringen
• Der Donorpatient wird während der ganzen Zeit unter seinem Namen geführt (Dokumente, Protokoll, Ec-Bestellungen etc.)
• 4 EC testen lassen (davon 2 in OPS); bei Kindern 1 EC (davon 1 in OPS)

Patientenübernahme von der IPS

Volumentherapie

• Kristalloide à CAVE Überwässerung (speziell bei Lungenentnahme)!
• Physiogel/EC

Vasoaktivatherapie

• Noradrenalin
• Adrenalin (CAVE Blutdruckspitzen bei geplanter Herzentnahme, kann durch Mikroinfarkte zu Herzinsuffizienz beim Empfänger führen)!
• Dobutamin (DOBUTREX^®)
• Atropin zur Therapie von Bradycardien ist beim Hirntoten nicht wirksam!
• Isoproterenol (ISUPREL^®) oder Pacing erwägen

Beatmung

• Beatmungseinstellung von IPS wenn möglich übernehmen
• Möglichst niedriger Beatmungsdruck (wegen der Verschlechterung der kardiovaskulären und der hepatischen Funktion) durch Senkung des Tidalvolumens und Erhöhung der Atemfrequenz
• Zu beachten ist, dass Hirntote aufgrund des reduzierten Stoffwechsels ein geringeres Atemminutenvolumen benötigen und häufig hypokapnisch sind
• Atelektasenprophylaxe (PEEP 5, FiO₂ möglichst niedrig, evtl. in Absprache mit Chirurg intermittierend blähen)
• Bei geplanter Lungenentnahme sind schonende Beatmung und ein restriktives Volumenmanagement besonders wichtig

Endokrines System

Diabetes mellitus: Blutzuckereinstellung (Zielwert 5-8 mmol/l) mit Glucose-Insulin-Kalium-Schema

• Diabetes insipidus:
•  Volumen
• 1-2 mcg Desmopressin iv (MINIRIN^®)
• Auf normwertiges Natrium achten (Korrektur mit Glucose 5%)

Organspezifische Therapie

(Überblick nach Baulig, USZ)

Relaxation

• Rocuronium
• Relaxation des Abdomens für optimale OP-Bedingungen
• Verhinderung motorischer Antworten auf spinale Reflexe

Opiate

• Fentanyl
• Nicht zur Analgesie!, aber die Interaktion mit Opiatrezeptoren im Rückenmark
• Führt zur Reduktion autonomer kardiozirkulatorischer Reaktionen

Postoperativ

• Zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse und um Belastungen nach einer Organentnahme bei den beteiligten Personen zu erkennen und im Umgang damit unterstützen zu können, wird standardmässig eine Nachbesprechung (sogenanntes Defusing) im Rahmen des PEER – Konzepts einberufen. Die Tagesverantwortung Anästhesie (97-1511) meldet das PEER Gespräch via 97-4408 (SA und So via Telefonzentrale). Falls keine PEER Fachperson aus dem Anästhesie- oder ZIM aufgeboten werden können, soll die Seelsorge für das Defusing via Telefonzentrale aufgeboten werden.
• Durch die Organspendekoordination werden bei jeder MOE ein Fragebogen für ein Feedback eingeholt. Dieser soll nach Ausfüllen an die lokale Organspendekoordinatorin retourniert werden

Donation after Cardiocirculatory death (DCD)

• Bei einer MOE nach DCD sind die Abläufe standardisiert und der Terminplan muss aufgrund der Koordination der involvierten Dienste eingehalten werden

Ort

• Die MOE nach DCD findet wenn immer möglich im Hybrid- OP statt, da dort die Infrastruktur für eine Abschiednahme für die Angehörigen gegeben ist
• Der Patient wird im Umbettraum 4 umgelagert, wo bei jeder MOE ein Übergaberapport stattfindet

Zeit

• Um 09.00 Uhr wird der Organspendender in den Umbettraum 4 gebracht
• Dort findet nach dem Umlagern auf den OP-Tisch ein Übergaberapport statt (auch wenn keine Explantation der Lunge geplant ist)
• Nach Einfahren in den OP wird um ca 09.15 Uhr das Team-Timeout durchgeführt
• Die Abfrage beim Time-Out macht die TOA
• Die Extubation ist jeweils um 9.30 Uhr morgens geplant
• Entsprechend wird mit der kontinuierlichen Morphin-Gabe (Morphin-Perfusor) 60 Minuten VOR Extubation auf der Intensivstation begonnen

Aufgaben Anästhesieteam

• Das Anästhesieteam hat keine Aufgaben bei der Sterbephase des Patienten
• Das Anästhesieteam unterstützt das Team der Intensivpflege bei der Installierung der Geräte bis zum Team- Timeout
• Während der palliativen Therapie im OP-Saal wird das Monitoring der Anästhesie (X3 des ZIM) und der Respirator des ZIM verwendet (auf Transporteinheit ZIM)
• Die Pflegefachperson führt die Patientendokumentation auf dem Medical PC der Anästhesie weiter
• Nach dem Team- Timeout verlässt das Anästhesieteam den OP
• Während der Sterbephase sind ausschliesslich das Team der Intensivpflege, die Angehörigen, die Seelsorge und das Team der Organspendekoordination im OP- Saal anwesend
• Alle anderen Personen warten im Pausenraum, bis sie in den OP gerufen werden
• Falls keine Allokation der Lunge stattfindet, hat das Anästhesieteam nur noch eine unterstützende Funktion bis zum Hautschnitt, da sie die Abläufe und Infrastruktur im OP kennen.
• Ist die Lunge für eine Organspende vorgesehen, wird der Patient nach der Feststellung des Todes durch einen Facharzt Anästhesie reintubiert (rasche Intubation, maximale Dauer 2 Min., danach erfolgt die Bronchoskopie)
• Die Bronchoskopie ist für die Transplantationschirurgen ein relevantes Beurteilungskriterium für die Explantation
• Im Falle eines schwierigen Atemwegs besteht für den Transplantationschirurgen die Möglichkeit, die Sternotomie bis ins Jugulum zu erweitern und die freigelegte Trachea direkt zu intubieren
• Zeitgleich zur Intubation erfolgt die Hautdesinfektion und sterile Abdeckung nach Standard (jedoch aus Zeitgründen ohne Haarentfernung) durch das OP-Personal und das Team der Viszeralchirurgie sowie die Crush-Lapratomie
• Ein Monitoring ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr nötig
• Nach der Multiorganentnahme wird der Leichnam verschlossen
• Die Organspendekoordinatorin übergibt den Leichnam zusammen mit der Lagerungspflege an der OP-Schleuse dem ZIM-Team
• Der Transport sowie alle Vorbereitungen zur Aufbahrung werden ebenfalls von der Pflege ZIM übernommen

Debriefing / Peer-Gespräch

• Eine Organentnahme stellt für das Behandlungsteam eine aussergewöhnliche Situation dar, da es um das Versterben eines Menschen gekoppelt mit einer Organentnahme geht.

• Zudem findet der Prozess nicht sehr häufig statt und bedarf der kontinuierlichen Verbesserung

• Um die Belastungen zu erkennen und Abläufe rückzumelden, ist eine Nachbesprechung (sogenanntes Defusing) im Rahmen des PEER- Konzepts aller beteiligten Personen nach der Organentnahme obligat.

• Die Organisation der Nachbesprechung erfolgt durch die Organspendekoordination oder den Oberarzt ZIM
• Die beteiligten Teams der Anästhesie und des ZIM verfügen über ein etabliertes Angebot an PEERS
• An der Nachbesprechung nimmt eine Fachperson des PEER-Teams teil, die vom ZIM-Team aufgeboten wird (Tel.: 97-4408, vorzugsweise bereits am Vortag)
• Sollte im Verlauf der Nachbesprechung ein Konflikt auftreten, so kann dieser durch die „PEER“ angesprochen und abgehandelt werden (defusing)

Checkliste Anästhesie MOE bei DCD

 Kinder

• Die Multiorganentnahme bei Kindern findet im Zentral-OP im Haupthaus statt
• Für die MOE bei Kindern wird der Hintergrunddienst Kinderanästhesie aufgeboten

Links

• Swisstransplant

Autoren

• Dr. med. A. Malär, Oberärztin Anästhesie
• L. Vetter, Pflegeexpertin APN (LUKS)