Regionalanästhesie und Antikoagulantien
Allgemein
Oberflächliche Nervenblockaden
Für die Punktion sowie Kathetereinlage und -entfernung bei oberflächlichen Nervenblockaden müssen keine Zeitinterwalle bezüglich Antikoagulantien eingehalten werden
| Kopf + Hals | Obere Extremität | Thorax + Rücken | Abdomen + Becken | Untere Extremität |
|---|---|---|---|---|
| Occiptialis | Interskalenus | Intercostal | Illioinguinal | Femoralis |
|
Subtenon |
Supraclavikulär | Serratus anterior | Iliohypogastricus | Adductor-Kanal |
| Plexus cervicalis superficialis | Plexus axillaris | Erector spinae plane | TAP-Block | Ischiadicus (proximal und distal) |
| Carotis sheat-Block | Periphere Armnerven | Pecto-serratus plane | Rektusscheiden | Fascia iliaca plane |
| Intercostal-interpectoral plane | Genitofemoralis | Nervus cutaneus femoris lateralis | ||
| Pudendus | Peripher Unterschenkelnerven |
Neuraxiale und Tiefe Nervenblockaden
| Kopf + Hals | Obere Extremität | Thorax + Rücken | Abdomen + Becken | Untere Extremität |
|---|---|---|---|---|
| Ganglion stellatum | Infraclaviculär | Epidural | Plexus lumbalis | Transgluteal Ischiadicus |
| Plexus cervicalis profundus | Paravertebral | Quadratus lumborum | ||
| Spinal | Psoas-Kompartment |
Epidurale Hämatome
- Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms
- Die Inzidenz nach Epiduralanästhesien wird mittlerweile auf 1: 2700 – 1: 18.000, nach Spinalanästhesien auf 1: 40.800 bis 1:156.000 geschätzt
- Die höchste Komplikationsrate wird bei weiblichen Patienten in der Orthopädie sowie in der Gefäßchirurgie beobachtet, während junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1: 168.000 das geringste Risiko haben
Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome
- Weibliches Geschlecht
- Hohes Alter
- Osteoporose
- Niereninsuffizienz
- Thromboseprophylaxe kombiniert mit ASS
- Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
- Multiple Punktionen
- Kathetereinlage und -entfernung
- Fehlende Guidelines
- Positive Gerinnungsanamnese (z.B. vermehrtes Nasenbluten, Hämatomneigung, verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzung, OP, Zahnextraktion, Wundheilungsstörung, verstärkte Menstruationsblutung, positive Familienanamnese für Blutungsneigung)
Zeitintervalle
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach neuraxialen- und tiefen Nervenblockaden bzw. Katheterentfernung
Bei Kombination von Antikoagulation und Antiplättchen-Therapie gilt es eine Punktion kritisch abzuwägen
Bei blutiger Punktion soll die Wiederaufnahme von DOAK erst nach 24h erfolgen
Direkte Xa-Antagonisten
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Rivaroxaban (Xarelto®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x10mg / 2x 2.5mg | Kein Labor nötig
|
24h/30h wenn CrCl < 30ml/min | 6h |
| 1x20mg / 2x15mg / 1x15mg wenn CrCl 15-50ml/min |
< 30ng/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- Cave bei Revisionen!
- Akkumulation bei Niereninsuffizienz
- Monitoring mittels Rivaroxabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bei Rivaroxabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Rivaroxaban
| Apixaban (Eliquis®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 2×2.5mg | Kein Labor nötig | 36h | 6h |
| 2×5-10mg/ 2×2.5mg (CrCl 15-30ml/min,>80Jahre,< 60kg) |
< 30ng/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- Monitoring mittels Apixabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bei Apixabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Apixaban
| Edoxaban (Lixiana®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x60mg/ 1x30mg (CrCl 15-50ml/min,< 60kg) | < 30ng/ml oder Anti-Xa < 0.1 U/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- SGAR-Richtlinien Edoxaban
Direkter IIa-Antagonist
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Dabigatran (Pradaxa®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x220mg/1x150mg (CrCl 30-50ml/min,> 75 Jahre) | Kein Labor nötig | 48h | |
| 2x150mg/ 2x110mg (CrCl 30-50ml/min,>75 Jahre) |
< 30ng/ml |
72h oder Labor |
24h |
- SGAR-Richtlinien Dabigatran
Vitamin-K-Antagonisten
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Phenprocoumon (Marcoumar®) | Labor | Vor Punktion |
|---|---|---|
| INR<1.5 | 7d |
- INR < 1,4 (entspricht ca. einem Quick von > 60%) für SSS und PDA
- INR > 1,5 gilt als gefährlich für RA-Punktionen / Katheter-Entfernung
Niedermolekulares Heparin
Keine Kathetereinlage bei High dose (7500 IE) nur Single shot
Bei < 50 kg KG oder CrCl< 30 ml/min und 5000 IE –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle
Bei Low dose Dalteparin Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle
| Dalteparin (Fragmin®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
|
2500 IE sc 1x/d |
Kein Labor nötig |
12h |
2h |
| 5000 IE sc 1x/d |
Kein Labor falls: |
12h |
2h |
| 5000 IE sc 1x/d |
< 50 kg KG Anti-Xa-Messung nach 12h |
Anti-Xa < 0.1 U/ml: Punktion möglich |
2h |
| 7500 IE sc 1x/d |
Anti-Xa-Messung nach 24h |
Anti-Xa < 0.1 U/ml: Punktion möglich |
2h |
Auch Patienten > 100 kg KG gelten mit 7500 IE sc 1x/d als therapeutisch (high dose) antikoaguliert
Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather 7500 IE sc 1x/d oder mehr erhalten haben kann nach 12h Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 6h. Wiederaufnahme Fragmin nach 2h.
Unfraktioniertes Heparin
Keine Kathetereinlage bei High dose (> 10000 U/24h) nur Single shot gemäss Tabelle
Bei < 50 kg KG und < 10000 U/24h –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle
Bei Low dose Heparin (< 10000 U/24h) Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle
| Heparin (Liquemin®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
|
<10000 U/24h intravenös + > 50 kg
|
Kein Labor |
4h |
1h |
|
<10000 U/24h intravenös + < 50 kg
|
Anti-Xa nach 4h |
< 0.1 U/ml Punktion |
1h |
| >10000 U/24h intravenös |
Anti-Xa nach 6h |
< 0.1 U/ml Punktion, sonst Messung nach 2h |
6h |
Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather > 10000 U/24h intravenös erhalten haben kann 6h nach Heparin-Stop Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 2h. Wiederaufnahme Heparin nach 6h.
Cyclooxygenase-Hemmer
Single shot und Kathetereinlage gemäss Tabelle
| NSAR | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Punktion / Entfernung Katheter* |
|---|---|---|---|
| Kein Labor nötig | 0 | 0 |
| Aspirin | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion / Entfernung Katheter |
|---|---|---|---|
| <200mg/d | Kein Labor nötig |
0 |
Routine |
| >200mg/d | Kein Labor nötig | 3 Tage bei normalen Thormbozyten 7 Tage bei Thrombopenie |
6h |
| Aspirin 100mg + Antikoagulanz | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion |
|---|---|---|---|
| Test Antikoagulanz | ASS normal weiter + Antikoagulanz-Intervall |
ASS normal weiter + |
| Aspirin 100mg + Antiplättchen | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion |
|---|---|---|---|
| Kein Labor nötig | ASS normal weiter + Antiplättchen-Intervall |
|
Kombination von NMH und ASS führt zu vermehrten Blutungskomplikationen PDA 1: 8500 und SSS: 1: 12’000
P2Y12-Inhibitoren (ADP-Antagonisten)
Keine Kathetereinlage, nur Single shot
| Ticagrelor (Brilique®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| Kein Labor möglich |
5d |
24h |
- SGAR-Richtlinien Ticagrelor
| Clopidogrel (Plavix®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 75mg/d | Kein Labor möglich |
5-7d |
0 |
| 300mg/d | Kein Labor möglich | 5-7d | 2d |
Cave: Absetzen von Plavix innerhalb von 12 Monate nach drug-eluting-stent ist mit bis zu 35% erhöhter Mortalität verbunden
| Prasugrel (Efient®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| Kein Labor möglich |
7d |
24h |
Spezialfälle
Fondraparinux (Arixtra ®)
- SGAR-Richtlinien Fondraparinux
von Willebrand – Faktoren Mangel
- Autosomal-dominant vererbt bei 1-3% der Bevölkerung
- PFA-Epinephrin und PFA-ADP erhöht, vWF-Ag Vidas und VW-Ristocetin-CoF
- Therapie: Desmopressin / Minirin 0.3 mcg/kg KG iv (in 20% der Fälle nicht wirksam und Faktorengabe (Hämate & vWF) notwendig!)
- Stets Rücksprache mit Hämatologie
Alternative Heilmittel
- Ginko, Ginseng und Garlic (Knoblauch) wirken Tc-Aggregationshemmend
Kardiales Ereignis bei PDK
- Mit der Gabe der Loading dose ASS+Clopidogrel soll sofort der PDK gezogen werden mit engmaschiger neurologischer Überwachung
- Maximale Wirkung von Clopidogrel erst in 12-24h
- Sind die Antiplättchen/Antikoagulations-Therapie schon wirksam, dann muss LMWH/UFH low dose mit entsprechender Pause sowie ASS low dose bzw. Pause und Bridging Clopidogrel z.B. mit kurzwirksamem Cangrelor mit 3h Pause durchgeführt werden
- Die Laborwerte sollten beim Katheterentfernungszeitpunkt im Normbereich sein (INTERDISZIPLINÄRES VORGEHEN)
Therapeutische Antikoagulation bei PDK
- Neuroaxialer Katheter wenn möglich vor Beginn der therapeutischen Antikoagulation entfernen
- Falls bereits mit einer therapeutischen Antikoagulation begonnen wurde siehe oben
Thrombozytenzahl
> 50’000 für Spinalanästhesie
> 80’000 für Periduralanästhesie
Quellen
- Kietaibl S.: ESAIC/ESRA Guidelines) EJA 2022;39:100-132 (Diese Guidelines beinhalten Indikationen/Medikamentendosierungen verschiedener europäischer Länder mit unterschiedlichen Zulassungen. Dies führt z.T. zu Widersprüchen in den Tabellen und zu den Schweizer Richtlinien)
-
A. Godier: Reply to: regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs; European Journal of Anaesthesiology 40(12):p 959-960, December 2023.)
- Gogarten W et al.Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124
- Waurick K. et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2014; 55: S464-492.
- Volk T., Kubulus C.: New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: S605-609
- Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR): Die Publikation erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung der SGAR.
Legende
- CrCl = Kreatinin-Clearance (ml/min)
- d = Tag
- h = Stunde
- TT = Thrombinzeit (s)
Mitwirkende Autor/innen