Regionalanästhesie und Thromboembolieprophylaxe
Epidurale Hämatome
- Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms
- Die Inzidenz nach Epiduralanästhesien wird mittlerweile auf 1: 2700 – 1: 18.000, nach Spinalanästhesien auf 1: 40.800 bis 1:156.000 geschätzt
- Die höchste Komplikationsrate wird bei weiblichen Patienten in der Orthopädie sowie in der Gefäßchirurgie beobachtet, während junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1: 168.000 das geringste Risiko haben
Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome
- Weibliches Geschlecht
- Hohes Alter
- Osteoporose
- Niereninsuffizienz
- Thromboseprophylaxe kombiniert mit ASS
- Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
- Multiple Punktionen
- Kathetereinlage und -entfernung
- Fehlende Guidelines
- Positive Gerinnungsanamnese (z.B. vermehrtes Nasenbluten, Hämatomneigung, verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzung, OP, Zahnextraktion, Wundheilungsstörung, verstärkte Menstruationsblutung, positive Familienanamnese für Blutungsneigung)
Zeitintervalle
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung
| Medikament |
Vor Punktion / Entfernung Katheter* |
Nach Punktion / Entfernung Katheter* |
Laborkontrolle |
| Unfraktionierte Heparine, Prophylaxe, ≤ 15’000 E/d |
4 h |
1 h |
Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage |
| Unfraktionierte Heparine, Therapie |
4 – 6 h |
1 h (keine i.v. Bolusgabe) |
aPTT (ACT), Thrombozyten |
| Niedermolekulare Heparine, Prophylaxe |
12 h |
2 – 4 h |
Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage |
| Niedermolekulare Heparine, Therapie |
24 h |
2 – 4 h |
Thrombozyten, (Anti-Xa) |
| Fondaparinux (Arixtra), Prophylaxe, ≤ 2,5mg/d |
36 – 42 h |
6 – 12 h |
Anti-Xa |
| Vitamin-K-Antagonisten |
INR < 1,4 |
nach Katheterentfernung |
INR |
| Argatroban (Argatra)** |
4 h |
2 h |
aPTT, ECT, ACT |
| Hirudine (Lepirudin, Desirudin) |
8 – 10 h |
2 – 4 h |
aPTT, ECT |
| NSAR |
keine |
keine |
|
| Acetylsalicylsäure (100mg)*** |
keine |
keine |
|
| Clopidogrel (Plavix) |
7-10 Tage |
nach Katheterentfernung |
|
| Prasugrel (Efient) |
7-10 Tage |
6 h |
|
| Ticlopidin (Thrombodine, Tiklid) |
7-10 Tage |
nach Katheterentfernung |
|
| Ticagrelor (Brilique) |
5 Tage |
6 h |
|
| Dabigatran (Pradaxa) |
1x 150-220mg: 1-1.5 Tage
2x 150mg: 3.5-4 Tage |
6 h |
TT, (aPTT, ECT) |
| Rivaroxaban (Xarelto) |
1x 10mg: 1 Tag
1x 20mg, 2x 15mg: 2-3 Tage |
4-6 h |
Anti-Xa, PT |
| Apixaban (Eliquis) |
2x 2.5mg: 1-1.5 Tage
2x 5mg: 3-4 Tage |
5-7 h |
Anti-Xa, PT |
| Edoxaban (Lixiana) |
1x 60mg: 2 Tage |
2 h |
Anti-Xa |
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung.
* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit normaler Nierenfunktion
** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz
*** NMH einmalig pausieren, kein NMH 36 – 42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung
Ausgewählte Antikoagulantien
Acetylsalizylsäure (ASS)
- ASS Cardio (100mg) weitergeben
- In Kombination mit Thromboseprophylaxe: ASS Cardio weitergeben und NMH einmalig am Abend vor der Punktion pausieren
Kombination von NMH und ASS führt zu vermehrten Blutungskomplikationen
PDA 1: 8500 und SSS: 1: 12’000
Rivaroxaban (Xarelto ®)
- Xarelto ® 10 mg wird erstmalig 6h postoperativ p.o verabreicht (bei blutiger Punktion erst nach 24 Std.)
- Cave bei Revisionen!
- RM-nahe Punktion bzw. Katheterenfernung erst nach 18 Std!!!
- Akkumulation bei Niereninsuffizienz
- Monitoring mittels Rivaroxabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bzw. Katheterentferung bei Rivaroxabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Rivaroxaban
Apixaban (Eliquis ®)
- Monitoring mittels Apixabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bzw. Katheterentferung bei Apixabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Apixaban
Clopidogrel (Plavix ®)
- Absetzen 7 Tage vor Punktion
Cave: Absetzen von Plavix innerhalb von 12 Monate nach drug-eluting-stent ist mit bis zu 35% erhöhter Mortalität verbunden!
Ticagrelor (Brilique ®)
Fondraparinux (Arixtra ®)
Dabigatran (Pradaxa ®)
Edoxaban (Lixiana ®)
NSAR
- Wenig Daten, aktuell kein erhöhtes Risiko für Epiduralhämatome nachgewiesen
von Willebrand – Faktoren Mangel
- Autosomal-dominant vererbt bei 1-3% der Bevölkerung
- PFA-Epinephrin und PFA-ADP erhöht, vWF-Ag Vidas und VW-Ristocetin-CoF
- Therapie: Desmopressin / Minirin 0.3 mcg/kg KG iv (in 20% der Fälle nicht wirksam und Faktorengabe (Hämate & vWF) notwendig!)
- Stets Rücksprache mit Hämatologie
Alternative Heilmittel
- Ginko, Ginseng und Garlic (Knoblauch) wirken Tc-Aggregationshemmend
Laborwerte
Thrombozytenzahl
> 50’000 für Spinalanästhesie
> 80’000 für Periduralanästhesie
INR
- < 1,4 (entspricht ca. einem Quick von > 60%) für SSS und PDA
- > 1,5 gilt als gefährlich für RA-Punktionen / Katheter-Entfernung
- Kann bei liegendem Katheter auf INR < 3 absinken (ca. Quick 25%) , muss aber wieder angehoben werden zur Katheter-Entfernung auf Werte < 1,4
Periphere Nervenblockade & Blutungskomplikationen
DGAI Empfehlungen: gleiche Richtlinien wie für zentrale Blockaden
Abweichungen möglich in Ausnahmefällen mit
- Nutzen/ Risiko-Abwägung
- Einsatz der Sonographie
- Punktion durch erfahrenen Anästhesisten
- Vermeidung transarterieller Zugänge und Punktionen in Gefässnähe (siehe Blockaden mit leicht & schwer behandelbaren Blutungskomplikationen)
- Engmaschige postinterventionelle Überwachung
Quellen
- Quelle Gogarten W et al.Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124
- Waurick K. et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2014; 55: S464-492.
- Volk T., Kubulus C.: New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: S605-609
- Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR): Die Publikation erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung der SGAR.