Regionalanästhesie und Antikoagulantien
Achtung: SOP Regionalanästhesie und Antikoagulantien wurde nach den neuesten Guidelines angepasst
20. Februar 2024
KD Dr.med. Mattias Casutt
Oberarzt mbF Anästhesie

Regionalanästhesie und Antikoagulantien

Oberflächliche Nervenblockaden

Für die Punktion sowie Kathetereinlage und -entfernung bei oberflächlichen Nervenblockaden müssen keine Zeitinterwalle bezüglich Antikoagulantien eingehalten werden
Kopf + Hals Obere Extremität Thorax + Rücken Abdomen + Becken Untere Extremität
Occiptialis Interskalenus Intercostal Illioinguinal Femoralis

Subtenon

Supraclavikulär  Serratus anterior Iliohypogastricus Adductor-Kanal
Plexus cervicalis superficialis Plexus axillaris Erector spinae plane  TAP-Block Ischiadicus (proximal und distal)
Carotis sheat-Block Periphere Armnerven Pecto-serratus plane Rektusscheiden Fascia iliaca plane 
    Intercostal-interpectoral plane Genitofemoralis Nervus cutaneus femoris lateralis
      Pudendus  Peripher Unterschenkelnerven

 Neuraxiale und Tiefe Nervenblockaden

Kopf + Hals Obere Extremität Thorax + Rücken Abdomen + Becken Untere Extremität
Ganglion stellatum Infraclaviculär Epidural Plexus lumbalis Transgluteal Ischiadicus
Plexus cervicalis profundus   Paravertebral Quadratus lumborum  
    Spinal Psoas-Kompartment  

Epidurale Hämatome

  • Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms
  • Die Inzidenz nach Epiduralanästhesien wird mittlerweile auf 1: 2700 – 1: 18.000, nach Spinalanästhesien auf 1: 40.800 bis 1:156.000 geschätzt
  • Die höchste Komplikationsrate wird bei weiblichen Patienten in der Orthopädie sowie in der Gefäßchirurgie beobachtet, während junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1: 168.000 das geringste Risiko haben

Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome

  • Weibliches Geschlecht
  • Hohes Alter
  • Osteoporose
  • Niereninsuffizienz
  • Thromboseprophylaxe kombiniert mit ASS
  • Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
  • Multiple Punktionen
  • Kathetereinlage und -entfernung
  • Fehlende Guidelines
  • Positive Gerinnungsanamnese (z.B. vermehrtes Nasenbluten, Hämatomneigung, verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzung, OP, Zahnextraktion, Wundheilungsstörung, verstärkte Menstruationsblutung, positive Familienanamnese für Blutungsneigung)

Zeitintervalle

Empfohlene Zeitintervalle vor und nach neuraxialen- und tiefen Nervenblockaden bzw. Katheterentfernung
Bei Kombination von Antikoagulation und Antiplättchen-Therapie gilt es eine Punktion kritisch abzuwägen
Bei blutiger Punktion soll die Wiederaufnahme von DOAK erst nach 24h erfolgen

Direkte Xa-Antagonisten

Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle 
Rivaroxaban (Xarelto®) Labor Vor Punktion Nach Intervention
1x10mg / 2x 2.5mg Kein Labor nötig

 

24h/30h wenn CrCl < 30ml/min 6h
1x20mg / 2x15mg / 1x15mg wenn CrCl 15-50ml/min

< 30ng/ml
oder Anti-Xa < 0.1 U/ml

72h oder Labor
Labor bei CrCl <30ml/min
6h
  • Cave bei Revisionen!
  • Akkumulation bei Niereninsuffizienz
  • Monitoring mittels Rivaroxabanspiegel
  • RM-Nahe Punktion bei Rivaroxabanspiegel <30ng/ml möglich
  • SGAR-Richtlinien Rivaroxaban
Apixaban (Eliquis®) Labor Vor Punktion  Nach Intervention
2×2.5mg Kein Labor nötig 36h 6h
2×5-10mg/ 2×2.5mg (CrCl 15-30ml/min,>80Jahre,< 60kg)

< 30ng/ml
oder Anti-Xa < 0.1 U/ml

72h oder Labor
Labor bei CrCl <30ml/min

6h

  • Monitoring mittels Apixabanspiegel
  • RM-Nahe Punktion bei Apixabanspiegel <30ng/ml möglich
  • SGAR-Richtlinien Apixaban
Edoxaban (Lixiana®) Labor Vor Punktion  Nach Intervention
1x60mg/ 1x30mg (CrCl 15-50ml/min,< 60kg) < 30ng/ml
oder Anti-Xa < 0.1 U/ml
72h oder Labor
Labor bei CrCl <30ml/min
6h

Direkter IIa-Antagonist

Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle 
Dabigatran (Pradaxa®) Labor Vor Punktion  Nach Intervention
1x220mg/1x150mg (CrCl 30-50ml/min,> 75 Jahre)  Kein Labor nötig 48h  
2x150mg/ 2x110mg (CrCl 30-50ml/min,>75 Jahre)

< 30ng/ml
oder Thrombinzeit (TT) normal

72h oder Labor
Labor bei CrCl <50ml/min

24h

Vitamin-K-Antagonisten

Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle 
 Phenprocoumon (Marcoumar®) Labor Vor Punktion
  INR<1.5 7d
  • INR < 1,4 (entspricht ca. einem Quick von > 60%) für SSS und PDA
  • INR > 1,5 gilt als gefährlich für RA-Punktionen / Katheter-Entfernung

Niedermolekulares Heparin

Keine Kathetereinlage bei High dose (7500 IE) nur Single shot
Bei < 50 kg KG oder CrCl< 30 ml/min und 5000 IE –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle 
Bei Low dose Dalteparin Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle 
Dalteparin (Fragmin®) Labor  Vor Punktion / Entfernung Katheter Nach Intervention

2500 IE sc 1x/d

Kein Labor nötig

12h

2h 
5000 IE sc 1x/d

Kein Labor falls:
>50 kg KG 
CrCl >30ml/min

12h


2h 

5000 IE sc 1x/d

< 50 kg KG 
CrCl <30ml/min:

Anti-Xa-Messung nach 12h

Anti-Xa  < 0.1 U/ml: Punktion möglich
Anti-Xa > 0.1 U/ml: Keine Punktion, erneute Messung in 6h

2h 

7500  IE sc 1x/d

Anti-Xa-Messung nach 24h

Anti-Xa  < 0.1 U/ml: Punktion möglich
Anti-Xa > 0.1 U/ml: Keine Punktion, erneute Messung in 6h

2h

Auch Patienten > 100 kg KG gelten mit 7500 IE sc 1x/d als therapeutisch (high dose) antikoaguliert
Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather 7500 IE sc 1x/d oder mehr erhalten haben kann nach 12h Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 6h. Wiederaufnahme Fragmin nach 2h. 
 

 Unfraktioniertes Heparin

Keine Kathetereinlage bei High dose (> 10000 U/24h) nur Single shot gemäss Tabelle
Bei < 50 kg KG und < 10000 U/24h –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle 
Bei Low dose Heparin (< 10000 U/24h) Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle 
Heparin (Liquemin®) Labor Vor Punktion / Entfernung Katheter Nach Intervention

<10000 U/24h intravenös + > 50 kg

 

Kein Labor 

4h
< 0.1 U/ml Punktion, sonst Messung nach 2h

1h

<10000 U/24h intravenös + < 50 kg

 

Anti-Xa nach 4h

< 0.1 U/ml Punktion
> 0.1 U/ml Messung nach 2h

1h

>10000 U/24h intravenös

Anti-Xa nach 6h

< 0.1 U/ml Punktion, sonst Messung nach 2h

6h

Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather > 10000 U/24h intravenös erhalten haben kann 6h nach Heparin-Stop Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 2h. Wiederaufnahme Heparin nach 6h. 

Cyclooxygenase-Hemmer

Single shot und Kathetereinlage gemäss Tabelle 
 NSAR Labor Vor Punktion / Entfernung Katheter* Nach Punktion / Entfernung Katheter*
  Kein Labor nötig 0 0
Aspirin Labor Vor Punktion  Nach Punktion / Entfernung Katheter
<200mg/d Kein Labor nötig

0

Routine
>200mg/d Kein Labor nötig 3 Tage bei normalen Thormbozyten
7 Tage bei Thrombopenie

6h

Aspirin 100mg + Antikoagulanz Labor Vor Punktion Nach Punktion 
  Test Antikoagulanz ASS normal weiter +
Antikoagulanz-Intervall

ASS normal weiter +
Antikoagulanz-Intervall

Aspirin 100mg + Antiplättchen Labor Vor Punktion  Nach Punktion
  Kein Labor nötig ASS normal weiter +
Antiplättchen-Intervall

 

Kombination von NMH und ASS führt zu vermehrten Blutungskomplikationen PDA 1: 8500 und SSS: 1: 12’000

P2Y12-Inhibitoren (ADP-Antagonisten)

Keine Kathetereinlage, nur Single shot
Ticagrelor (Brilique®) Labor Vor Punktion Nach Intervention
  Kein Labor möglich

5d

24h
Clopidogrel (Plavix®) Labor Vor Punktion / Entfernung Katheter* Nach Intervention
75mg/d Kein Labor möglich

5-7d

0
300mg/d Kein Labor möglich 5-7d 2d
Cave: Absetzen von Plavix innerhalb von 12 Monate nach drug-eluting-stent ist mit bis zu 35% erhöhter Mortalität verbunden
Prasugrel (Efient®) Labor Vor Punktion / Entfernung Katheter* Nach Intervention
  Kein Labor möglich

7d

24h

 

Spezialfälle

 Fondraparinux (Arixtra ®)

von Willebrand – Faktoren Mangel

  • Autosomal-dominant vererbt bei 1-3% der Bevölkerung
  • PFA-Epinephrin und PFA-ADP erhöht, vWF-Ag Vidas und VW-Ristocetin-CoF
  • Therapie: Desmopressin / Minirin 0.3 mcg/kg KG iv (in 20% der Fälle nicht wirksam und Faktorengabe (Hämate & vWF) notwendig!)
  • Stets Rücksprache mit Hämatologie

Alternative Heilmittel

  • Ginko, Ginseng und Garlic (Knoblauch) wirken Tc-Aggregationshemmend

Kardiales Ereignis bei PDK

  • Mit der Gabe der Loading dose ASS+Clopidogrel soll sofort der PDK gezogen werden mit engmaschiger neurologischer Überwachung
  • Maximale Wirkung von Clopidogrel erst in 12-24h
  • Sind die Antiplättchen/Antikoagulations-Therapie schon wirksam, dann muss LMWH/UFH low dose mit entsprechender Pause sowie ASS low dose bzw. Pause und Bridging Clopidogrel z.B. mit kurzwirksamem Cangrelor mit 3h Pause durchgeführt werden
  • Die Laborwerte sollten beim Katheterentfernungszeitpunkt im Normbereich sein (INTERDISZIPLINÄRES VORGEHEN)

 Therapeutische Antikoagulation bei PDK

  • Neuroaxialer Katheter wenn möglich vor Beginn der therapeutischen Antikoagulation entfernen
  • Falls bereits mit einer therapeutischen Antikoagulation begonnen wurde siehe oben

Thrombozytenzahl

 

> 50’000 für Spinalanästhesie
> 80’000 für Periduralanästhesie

Quellen

  • Kietaibl S.: ESAIC/ESRA Guidelines) EJA 2022;39:100-132 (Diese Guidelines beinhalten Indikationen/Medikamentendosierungen verschiedener europäischer Länder mit unterschiedlichen Zulassungen. Dies führt z.T. zu Widersprüchen in den Tabellen und zu den Schweizer Richtlinien)
  • A. Godier: Reply to: regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs; European Journal of Anaesthesiology 40(12):p 959-960, December 2023.)

  • Gogarten W et al.Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124
  • Waurick K. et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2014; 55: S464-492.
  • Volk T., Kubulus C.: New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: S605-609
  • Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR): Die Publikation erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung der SGAR.

Legende

  • CrCl = Kreatinin-Clearance (ml/min)
  • d = Tag
  • h = Stunde
  • TT = Thrombinzeit (s)
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
KD Dr.med. Mattias Casutt
Oberarzt mbF Anästhesie