Achtung:
SOP Regionalanästhesie und Antikoagulantien wurde nach den neuesten Guidelines angepasst
20. Februar 2024
KD Dr.med. Mattias Casutt
Oberarzt mbF Anästhesie
Regionalanästhesie und Antikoagulantien
Allgemein
Oberflächliche Nervenblockaden
Für die Punktion sowie Kathetereinlage und -entfernung bei oberflächlichen Nervenblockaden müssen keine Zeitinterwalle bezüglich Antikoagulantien eingehalten werden
| Kopf + Hals | Obere Extremität | Thorax + Rücken | Abdomen + Becken | Untere Extremität |
|---|---|---|---|---|
| Occiptialis | Interskalenus | Intercostal | Illioinguinal | Femoralis |
|
Subtenon |
Supraclavikulär | Serratus anterior | Iliohypogastricus | Adductor-Kanal |
| Plexus cervicalis superficialis | Plexus axillaris | Erector spinae plane | TAP-Block | Ischiadicus (proximal und distal) |
| Carotis sheat-Block | Periphere Armnerven | Pecto-serratus plane | Rektusscheiden | Fascia iliaca plane |
| Intercostal-interpectoral plane | Genitofemoralis | Nervus cutaneus femoris lateralis | ||
| Pudendus | Peripher Unterschenkelnerven |
Neuraxiale und Tiefe Nervenblockaden
| Kopf + Hals | Obere Extremität | Thorax + Rücken | Abdomen + Becken | Untere Extremität |
|---|---|---|---|---|
| Ganglion stellatum | Infraclaviculär | Epidural | Plexus lumbalis | Transgluteal Ischiadicus |
| Plexus cervicalis profundus | Paravertebral | Quadratus lumborum | ||
| Spinal | Psoas-Kompartment |
Epidurale Hämatome
- Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms
- Die Inzidenz nach Epiduralanästhesien wird mittlerweile auf 1: 2700 – 1: 18.000, nach Spinalanästhesien auf 1: 40.800 bis 1:156.000 geschätzt
- Die höchste Komplikationsrate wird bei weiblichen Patienten in der Orthopädie sowie in der Gefäßchirurgie beobachtet, während junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1: 168.000 das geringste Risiko haben
Risikofaktoren für spinale epidurale Hämatome
- Weibliches Geschlecht
- Hohes Alter
- Osteoporose
- Niereninsuffizienz
- Thromboseprophylaxe kombiniert mit ASS
- Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
- Multiple Punktionen
- Kathetereinlage und -entfernung
- Fehlende Guidelines
- Positive Gerinnungsanamnese (z.B. vermehrtes Nasenbluten, Hämatomneigung, verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzung, OP, Zahnextraktion, Wundheilungsstörung, verstärkte Menstruationsblutung, positive Familienanamnese für Blutungsneigung)
Zeitintervalle
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach neuraxialen- und tiefen Nervenblockaden bzw. Katheterentfernung
Bei Kombination von Antikoagulation und Antiplättchen-Therapie gilt es eine Punktion kritisch abzuwägen
Bei blutiger Punktion soll die Wiederaufnahme von DOAK erst nach 24h erfolgen
Direkte Xa-Antagonisten
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Rivaroxaban (Xarelto®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x10mg / 2x 2.5mg | Kein Labor nötig
|
24h/30h wenn CrCl < 30ml/min | 6h |
| 1x20mg / 2x15mg / 1x15mg wenn CrCl 15-50ml/min |
< 30ng/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- Cave bei Revisionen!
- Akkumulation bei Niereninsuffizienz
- Monitoring mittels Rivaroxabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bei Rivaroxabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Rivaroxaban
| Apixaban (Eliquis®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 2×2.5mg | Kein Labor nötig | 36h | 6h |
| 2×5-10mg/ 2×2.5mg (CrCl 15-30ml/min,>80Jahre,< 60kg) |
< 30ng/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- Monitoring mittels Apixabanspiegel
- RM-Nahe Punktion bei Apixabanspiegel <30ng/ml möglich
- SGAR-Richtlinien Apixaban
| Edoxaban (Lixiana®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x60mg/ 1x30mg (CrCl 15-50ml/min,< 60kg) | < 30ng/ml oder Anti-Xa < 0.1 U/ml |
72h oder Labor Labor bei CrCl <30ml/min |
6h |
- SGAR-Richtlinien Edoxaban
Direkter IIa-Antagonist
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Dabigatran (Pradaxa®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 1x220mg/1x150mg (CrCl 30-50ml/min,> 75 Jahre) | Kein Labor nötig | 48h | |
| 2x150mg/ 2x110mg (CrCl 30-50ml/min,>75 Jahre) |
< 30ng/ml |
72h oder Labor |
24h |
- SGAR-Richtlinien Dabigatran
Vitamin-K-Antagonisten
Keine Kathetereinlage
Single shot gemäss Tabelle
| Phenprocoumon (Marcoumar®) | Labor | Vor Punktion |
|---|---|---|
| INR<1.5 | 7d |
- INR < 1,4 (entspricht ca. einem Quick von > 60%) für SSS und PDA
- INR > 1,5 gilt als gefährlich für RA-Punktionen / Katheter-Entfernung
Niedermolekulares Heparin
Keine Kathetereinlage bei High dose (7500 IE) nur Single shot
Bei < 50 kg KG oder CrCl< 30 ml/min und 5000 IE –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle
Bei Low dose Dalteparin Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle
| Dalteparin (Fragmin®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
|
2500 IE sc 1x/d |
Kein Labor nötig |
12h |
2h |
| 5000 IE sc 1x/d |
Kein Labor falls: |
12h |
2h |
| 5000 IE sc 1x/d |
< 50 kg KG Anti-Xa-Messung nach 12h |
Anti-Xa < 0.1 U/ml: Punktion möglich |
2h |
| 7500 IE sc 1x/d |
Anti-Xa-Messung nach 24h |
Anti-Xa < 0.1 U/ml: Punktion möglich |
2h |
Auch Patienten > 100 kg KG gelten mit 7500 IE sc 1x/d als therapeutisch (high dose) antikoaguliert
Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather 7500 IE sc 1x/d oder mehr erhalten haben kann nach 12h Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 6h. Wiederaufnahme Fragmin nach 2h.
Unfraktioniertes Heparin
Keine Kathetereinlage bei High dose (> 10000 U/24h) nur Single shot gemäss Tabelle
Bei < 50 kg KG und < 10000 U/24h –> Kathetereinlage nach Nutzen-/Risikoabwägung. Single shot gemäss Tabelle
Bei Low dose Heparin (< 10000 U/24h) Kathetereinlage und Single shot gemäss Tabelle
| Heparin (Liquemin®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
|
<10000 U/24h intravenös + > 50 kg
|
Kein Labor |
4h |
1h |
|
<10000 U/24h intravenös + < 50 kg
|
Anti-Xa nach 4h |
< 0.1 U/ml Punktion |
1h |
| >10000 U/24h intravenös |
Anti-Xa nach 6h |
< 0.1 U/ml Punktion, sonst Messung nach 2h |
6h |
Falls Patienten mit einliegendem tiefen oder neuraxialem Nervenkather > 10000 U/24h intravenös erhalten haben kann 6h nach Heparin-Stop Anti-Xa bestimmt werden und bei < 0.1 U/ml der Katheter gezogen werden. Bei Anti-Xa > 0.1 U/ml kein Ziehen und erneute Messung in 2h. Wiederaufnahme Heparin nach 6h.
Cyclooxygenase-Hemmer
Single shot und Kathetereinlage gemäss Tabelle
| NSAR | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Punktion / Entfernung Katheter* |
|---|---|---|---|
| Kein Labor nötig | 0 | 0 |
| Aspirin | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion / Entfernung Katheter |
|---|---|---|---|
| <200mg/d | Kein Labor nötig |
0 |
Routine |
| >200mg/d | Kein Labor nötig | 3 Tage bei normalen Thormbozyten 7 Tage bei Thrombopenie |
6h |
| Aspirin 100mg + Antikoagulanz | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion |
|---|---|---|---|
| Test Antikoagulanz | ASS normal weiter + Antikoagulanz-Intervall |
ASS normal weiter + |
| Aspirin 100mg + Antiplättchen | Labor | Vor Punktion | Nach Punktion |
|---|---|---|---|
| Kein Labor nötig | ASS normal weiter + Antiplättchen-Intervall |
|
Kombination von NMH und ASS führt zu vermehrten Blutungskomplikationen PDA 1: 8500 und SSS: 1: 12’000
P2Y12-Inhibitoren (ADP-Antagonisten)
Keine Kathetereinlage, nur Single shot
| Ticagrelor (Brilique®) | Labor | Vor Punktion | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| Kein Labor möglich |
5d |
24h |
- SGAR-Richtlinien Ticagrelor
| Clopidogrel (Plavix®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| 75mg/d | Kein Labor möglich |
5-7d |
0 |
| 300mg/d | Kein Labor möglich | 5-7d | 2d |
Cave: Absetzen von Plavix innerhalb von 12 Monate nach drug-eluting-stent ist mit bis zu 35% erhöhter Mortalität verbunden
| Prasugrel (Efient®) | Labor | Vor Punktion / Entfernung Katheter* | Nach Intervention |
|---|---|---|---|
| Kein Labor möglich |
7d |
24h |
Spezialfälle
Fondraparinux (Arixtra ®)
- SGAR-Richtlinien Fondraparinux
von Willebrand – Faktoren Mangel
- Autosomal-dominant vererbt bei 1-3% der Bevölkerung
- PFA-Epinephrin und PFA-ADP erhöht, vWF-Ag Vidas und VW-Ristocetin-CoF
- Therapie: Desmopressin / Minirin 0.3 mcg/kg KG iv (in 20% der Fälle nicht wirksam und Faktorengabe (Hämate & vWF) notwendig!)
- Stets Rücksprache mit Hämatologie
Alternative Heilmittel
- Ginko, Ginseng und Garlic (Knoblauch) wirken Tc-Aggregationshemmend
Kardiales Ereignis bei PDK
- Mit der Gabe der Loading dose ASS+Clopidogrel soll sofort der PDK gezogen werden mit engmaschiger neurologischer Überwachung
- Maximale Wirkung von Clopidogrel erst in 12-24h
- Sind die Antiplättchen/Antikoagulations-Therapie schon wirksam, dann muss LMWH/UFH low dose mit entsprechender Pause sowie ASS low dose bzw. Pause und Bridging Clopidogrel z.B. mit kurzwirksamem Cangrelor mit 3h Pause durchgeführt werden
- Die Laborwerte sollten beim Katheterentfernungszeitpunkt im Normbereich sein (INTERDISZIPLINÄRES VORGEHEN)
Therapeutische Antikoagulation bei PDK
- Neuroaxialer Katheter wenn möglich vor Beginn der therapeutischen Antikoagulation entfernen
- Falls bereits mit einer therapeutischen Antikoagulation begonnen wurde siehe oben
Thrombozytenzahl
> 50’000 für Spinalanästhesie
> 80’000 für Periduralanästhesie
Quellen
- Kietaibl S.: ESAIC/ESRA Guidelines) EJA 2022;39:100-132 (Diese Guidelines beinhalten Indikationen/Medikamentendosierungen verschiedener europäischer Länder mit unterschiedlichen Zulassungen. Dies führt z.T. zu Widersprüchen in den Tabellen und zu den Schweizer Richtlinien)
-
A. Godier: Reply to: regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs; European Journal of Anaesthesiology 40(12):p 959-960, December 2023.)
- Gogarten W et al.Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124
- Waurick K. et al.: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2014; 55: S464-492.
- Volk T., Kubulus C.: New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2015; 28: S605-609
- Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR): Die Publikation erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung der SGAR.
Legende
- CrCl = Kreatinin-Clearance (ml/min)
- d = Tag
- h = Stunde
- TT = Thrombinzeit (s)
Mitwirkende Autor/innen