Geburtshilfliche PDA /CSE

Eingriffsspezifische Besonderheiten

• Information bei Anmeldung: Indikation, Begleiterkrankungen, Schwangerschaftswoche, Geburtsverlauf, aktuelle Muttermundweite, Höhe der Kopfeinstellung

• Kurzanamnese: Grösse, Gewicht, Allergien, letzte Mahlzeit, Intubationsanatomie, Gerinnung, Rückenschmerzen, vorbestehende sensomotorische Ausfälle, frühere Anästhesieprobleme

• Kurzinformation: Ablauf, Probleme, NW, Komplikationen
  

• Dokumentation: Unterschriebene Einverständniserklärung, Übliche Protokollierung inklusive Niveau li/re, Bromage Score, VAS vor und nach Punktion. Verordnungen für Hebammen, Protokoll im LUKIS nach Anlage der PDA pausieren

• Medikamente: Ephedrin / Atropin bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat

• Monitoring: BD/Puls: Ausganswert, ab Beginn der Verabreichung des Lokalanästhetikums peridural alle 3-5 Minuten, wenn die PDA wirkt alle 30 Minuten. Sauerstoffsättigung: ab Beginn PDA legen bis die PDA wirkt. Bis zum Vollständigen Wirken der PDA muss der Anästhesist im Gebärsaal bleiben! (20-30min!)

Gerinnung

Empfohlene untere Thrombozyten-Limiten

Thrombozytenzahl	PDA /Spinalanästhesie
> 70`000 / µl	✓
70`000 / µl bis 50`000 / µl	Ärztliche Abwägung Nutzen/Risiko Spinalanästhesie bevorzugen
< 50`000 / µl	X

Dokumentation

• Unterschriebene Einverständniserklärung
• Übliche Protokollierung inklusive Niveau li/re, Bromage Score, VAS vor und nach Punktion.
• Verordnungen für Hebammen
• Protokoll im LUKIS nach Anlage der PDA pausieren

Medikamente

Ephedrin / Atropin bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat

Monitoring

• BD/Puls: Ausganswert, ab Beginn der Verabreichung des Lokalanästhetikums peridural alle 3-5 Minuten, wenn die PDA wirkt alle 30 Minuten.
• Sauerstoffsättigung: ab Beginn PDA legen bis die PDA wirkt
• Bis zum Vollständigen Wirken der PDA muss der Anästhesist im Gebärsaal bleiben! (20-30min!)

PDA (Periduralanästhesie)

• Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5  (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel
• Einführen des PD-Katheters
• Testdosis mittels Lidocain 2% (1-3ml fraktioniert) nur bei Verdacht auf intravasaler Lage (führt zu erhöhter motorischer Blockade und dadurch zu einer erhöhten Rate von Vacuumgeburten!)

PD-Katheter inBetriebnahme

• 10-15ml Ropivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml fraktioniert (5/5/5)

• evtl. 5-10ml Ropivacain 0.2% zur Verstärkung des Blockes

Mögliche Zusätze:

• 50 – 100 mcg Fentanyl (mit NaCl oder LA verdünnen für eine bessere Ausbreitung)
• 50 – 75 mcg Clonidin (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender kindlicher Bradykardie → Hebamme informieren)

CSE (combined spinal – epidural)

• Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5 (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel
• Punktion des Liquorraumes mit Reganest 27G lang „needle through needle“ Technik
• Keine Injektion bei Paraesthesien

Spinaldosis:

Frühe Eröffnungsphase, Muttermund < 4 cm	Späte Eröffnungsphase, Muttermund > 4 cm Austeibungsphase
Sufentanil 2.5 – 5 mcg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)	Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 1.25 (- 2.5) mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)

• PD-Katheter einführen

PD-Katheter Inbetriebnahme

• Peridurale Katheterlage bestätigen: Aufspritzen mit 10ml Ropivacain 0.1% (fraktioniert 5/5) (nur genügend Volumen schliesst eine spinale Lage aus!)
• Testdosis nur bei Verdacht auf intravasale Lage

„last minute“ spinal anesthesia

• Spinale Punktion mit Reganest 27G

Dosierung

• Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 2.5 mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)
• Möglicher Zusatz: 15 -30 mcg Catapresan (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender fötaler Bradykardie)

Testdosis PDA

• Bei problemloser Einlage, insbesondere einer CSE ist keine Testdosis nötig
• Einzig die peridurale Lage muss verifiziert werden (Ausschluss einer spinale Lage des Katheters)
• Bei schwieriger PDK-Plazierung oder fraglicher intravasaler Lage: Gabe von 1-3 ml Lido 2% mit Adrenalin
• Die starke motorische Blockade des Lidocains verunmöglicht eine „walking“ PDA! und führt zu einer erhöhten Rate an Vacuumextraktionen

Einstellung der epiduralen PCA-Gebs:

• Infusionsrate: 5 ml / h
• Bolus: 5 ml
• Lock-out: 10 Min.
• 4-Stunden-Limite: 50 ml
• Total amount: 80 ml (wenn 20 ml zum Katheter aufspritzen aufgezogen wurden)

Postpartales Management

Der PDA-Katheter wird nach Geburt der Plazenta, bei stabiler Blutungssituation, durch die Hebammen gezogen.

Quellen

• The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients with Thrombovytopenia, Anesth Analg 2021; 132:1531-44