Geburtshilfliche PDA /CSE
Achtung: Geburtshilfliche PDA/CSE
Die Guidelines bezüglich Thrombozytopenie und Anlage einer Geburtshilflichen PDA/CSE/Spinalanästhesie wurden aktualisiert.
12. Oktober 2021
KD Dr. med. Jackie Benz
Oberärztin Anästhesie

Geburtshilfliche PDA /CSE

Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Information bei Anmeldung: Indikation, Begleiterkrankungen, Schwangerschaftswoche, Geburtsverlauf, aktuelle Muttermundweite, Höhe der Kopfeinstellung

  • Kurzanamnese: Grösse, Gewicht, Allergien, letzte Mahlzeit, Intubationsanatomie, Gerinnung, Rückenschmerzen, vorbestehende sensomotorische Ausfälle, frühere Anästhesieprobleme

  • Kurzinformation: Ablauf, Probleme, NW, Komplikationen

  • Dokumentation: Unterschriebene Einverständniserklärung, Übliche Protokollierung inklusive Niveau li/re, Bromage Score, VAS vor und nach Punktion. Verordnungen für Hebammen, Protokoll im LUKIS nach Anlage der PDA pausieren

  • Medikamente: Ephedrin / Atropin bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat

  • Monitoring: BD/Puls: Ausganswert, ab Beginn der Verabreichung des Lokalanästhetikums peridural alle 3-5 Minuten, wenn die PDA wirkt alle 30 Minuten. Sauerstoffsättigung: ab Beginn PDA legen bis die PDA wirkt. Bis zum Vollständigen Wirken der PDA muss der Anästhesist im Gebärsaal bleiben! (20-30min!)

Gerinnung

Es gelten die gleichen Minmalgrenzen bezüglich Thrombozyten für Gestations-Thrombozytopenie, idiopathische thrombozytopene Purpura (ITP) und Thrombozytopenie im Rahmen eines HELLP/Präeklampsie
Thrombozyten-Wert bei Präeklampsie/HELLP nicht älter als 6h; bei deutlichem Abfall in den letzten Labors – nicht älter als 1h

Empfohlene untere Thrombozyten-Limiten

Thrombozytenzahl PDA /Spinalanästhesie
> 70`000 / µl
70`000 / µl bis 50`000 / µl

Ärztliche Abwägung Nutzen/Risiko

Spinalanästhesie bevorzugen 

< 50`000 / µl X

Dokumentation

  • Unterschriebene Einverständniserklärung
  • Übliche Protokollierung inklusive Niveau li/re, Bromage Score, VAS vor und nach Punktion.
  • Verordnungen für Hebammen
  • Protokoll im LUKIS nach Anlage der PDA pausieren

Medikamente

Ephedrin / Atropin bleiben im Gebs bis die Frau geboren hat

Monitoring

  • BD/Puls: Ausganswert, ab Beginn der Verabreichung des Lokalanästhetikums peridural alle 3-5 Minuten, wenn die PDA wirkt alle 30 Minuten.
  • Sauerstoffsättigung: ab Beginn PDA legen bis die PDA wirkt
  • Bis zum Vollständigen Wirken der PDA muss der Anästhesist im Gebärsaal bleiben! (20-30min!)

PDA (Periduralanästhesie)

  • Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5  (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel
  • Einführen des PD-Katheters
  • Testdosis mittels Lidocain 2% (1-3ml fraktioniert) nur bei Verdacht auf intravasaler Lage (führt zu erhöhter motorischer Blockade und dadurch zu einer erhöhten Rate von Vacuumgeburten!)

PD-Katheter inBetriebnahme

  • 10-15ml Ropivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml fraktioniert (5/5/5)
  • evtl. 5-10ml Ropivacain 0.2% zur Verstärkung des Blockes

Mögliche Zusätze:

  • 50 – 100 mcg Fentanyl (mit NaCl oder LA verdünnen für eine bessere Ausbreitung)
  • 50 – 75 mcg Clonidin (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender kindlicher Bradykardie → Hebamme informieren)

CSE (combined spinal – epidural)

  • Identifikation des PD-Raumes auf Höhe L3/4 oder L4/5 (tiefer als Beckenkamm!) mit Tuohy 18G Nadel
  • Punktion des Liquorraumes mit Reganest 27G lang „needle through needle“ Technik
  • Keine Injektion bei Paraesthesien

Spinaldosis:

Frühe Eröffnungsphase, Muttermund < 4 cm

Späte Eröffnungsphase, Muttermund > 4 cm

Austeibungsphase

Sufentanil 2.5 – 5 mcg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)

Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 1.25 (- 2.5) mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%) 

  • PD-Katheter einführen

PD-Katheter Inbetriebnahme

  • Peridurale Katheterlage bestätigen: Aufspritzen mit 10ml Ropivacain 0.1% (fraktioniert 5/5) (nur genügend Volumen schliesst eine spinale Lage aus!)
  • Testdosis nur bei Verdacht auf intravasale Lage

„last minute“ spinal anesthesia

  • Spinale Punktion mit Reganest 27G

Dosierung

  • Sufentanil 5 mcg + Carbostesin 0.5% isobar 2.5 mg (auf 3ml verdünnen mit NaCl 0,9%)
  • Möglicher Zusatz: 15 -30 mcg Catapresan (Achtung: mögliche mütterliche Sedation und BD-Abfall mit nachfolgender fötaler Bradykardie)

Testdosis PDA

  • Bei problemloser Einlage, insbesondere einer CSE ist keine Testdosis nötig
  • Einzig die peridurale Lage muss verifiziert werden (Ausschluss einer spinale Lage des Katheters)
  • Bei schwieriger PDK-Plazierung oder fraglicher intravasaler Lage: Gabe von 1-3 ml Lido 2% mit Adrenalin
  • Die starke motorische Blockade des Lidocains verunmöglicht eine „walking“ PDA! und führt zu einer erhöhten Rate an Vacuumextraktionen

Einstellung der epiduralen PCA-Gebs:

  • Infusionsrate: 5 ml / h
  • Bolus: 5 ml
  • Lock-out: 10 Min.
  • 4-Stunden-Limite: 50 ml
  • Total amount: 80 ml (wenn 20 ml zum Katheter aufspritzen aufgezogen wurden)

Postpartales Management

Der PDA-Katheter wird nach Geburt der Plazenta, bei stabiler Blutungssituation, durch die Hebammen gezogen.

Quellen

  • The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients with Thrombovytopenia, Anesth Analg 2021; 132:1531-44
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
KD Dr.med. Mattias Casutt
Oberarzt mbF Anästhesie
KD Dr. med. Jackie Benz
Oberärztin Anästhesie