Lebereingriffe
Indikationen
- Patienten mit benignen Lebertumoren
- Primäre Leberkarzinome
- Kolorektale Metastasen
- Echinokokkuszysten
Eingriffsspezifische Besonderheiten
- Trotz fortgeschrittenem Karzinomleiden in der Regel erhaltene Leberfunktion
- Bei gleichzeitig bestehender Leberzirrhose und portaler Hypertension ist das Operationsrisiko massiv erhöht
Operationen
- Leberteilresektionen
- Hemihepatektomie
Operatives Vorgehen
- Querer Oberbauchschnitt, evtl. erweitert über obere mediane Laparotomie
Pringle-Manöver
- Die Resektion an der Leber wird oft mittels dem sog. Pringle-Manöver durchgeführt (Abklemmung des Ligamentum hepato-duodenale)
- Dies unterbricht den arteriellen und portalvenösen Zufluss zur Leber
- Eine gesunde Leber toleriert dies bis zu 60 Minuten
- Meist erfolgt eine intermittierende Abklemmung von 10-15min mit anschliessender 5-minütiger Erholungsphase
- Abklemmzeiten notieren!
- Gute Kommunikation mit Operateur
Massgebend für das Ausmass der intraoperativen Blutung ist ein tiefer ZVD < 5cmH2O; Werte über 5 führt zu einer exponentiell höherem Blutverlust
Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection R. McL. Jones et al
Umrechnung ZVD cmH2O in mmHg
- 1cm H2O entspricht 0.74 mm Hg
- 1mm Hg entspricht 1.36 cm H2O
Intraoperative Gefahren
- Pneumothorax bei Leberpräparation
- Kompression V. Cava
- Rupturierte Echinococcuszysten im Abdomen können zu einem anaphylaktischen Schock führen
Anästhesieverfahren
- Testblut und 4 Erythrozytenkonzentrate bereitstellen lassen
- Kein Paracetamol perioperativ
- Gerinnungsstörungen abklären
- Keine medikamentöse Prämedikation
- Arterienkanüle (SeldiKath bevorzugen)
- 2 grosslumige Venenzugänge
- DK mit Urimeter und Tempisonde
- Kombinationsanästhesie mit th. PDA Th8-10 (Gerinnung beachten!)
- 3-Lumen-ZVK mit zwei Transducersystemen für kontinuierliche ZVD-Messung: ZVD<5cmH2O
- Rapidinfusor/Cellsaver bereitstellen (Erwarteter Blutverlust: 1000-3000ml oder mehr)
Anästhesieeinleitung
- RSI bei Aszites, portaler Hypertension oder reduzierter Vigilanz
Narkoseführung
- Cyclocapron 2g (in Kurzinfusion)
- Engmaschige Blutzucker-, Hämoglobin- und Elektrolytkontrollen (Hypokaliämie)
- Azidose durch Lebernekrosen oder hämodynamische Störungen
- Cave Magensonde(TEE): Ösophagusvarizen
- Vorsichtiges Volumenmanagment (Vasoaktiva) und Diuresekontrolle (ZVD < 5cmH2O)
- Wärmehaushalt streng kontrollieren (Gerinnung!)
- Calzium im Normbereich (insbesondere bei Massivtransfusionen)
- Cave: Verwendung von Cellsaver: Bestrahlung von Wundblut bei onkologischer Indikation, keine Nutzung bei Infekt und Echinococcus
- Lagerung bei langer OP-Dauer kontrollieren
Medikamente
- Bei Leberinsuffizienz erhöhte freie Wirkspiegel von Anästhetika –> verlängerte HWZ, Reduktion der Leberdurchblutung (Pentothal, Propofol)
- Ketamin macht geringere Beeinflussung der Leberperfusion
- Opiate haben trotz überwiegend hepatischer Elimination kaum eine Wirkungsverlängerung (Ausnahme Alfentanil)
- Verlängerte Wirkdauer von Rocuronium (Succinylcholin ist bei Leberinsuffizienz uneingeschränkt anwendbar)
- Atracurium mit normaler Wirkdauer
Postoperatives Management
- Verlegung ins ZIM
- Nach Massivtransfusion, bei hämodynamischer Instabilität oder Hypothermie intubiert ans ZIM