Lebereingriffe

Lebereingriffe

Indikationen

  • Patienten mit benignen Lebertumoren
  • Primäre Leberkarzinome
  • Kolorektale Metastasen
  • Echinokokkuszysten

Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Trotz fortgeschrittenem Karzinomleiden in der Regel erhaltene Leberfunktion
  • Bei gleichzeitig bestehender Leberzirrhose und portaler Hypertension ist das Operationsrisiko massiv erhöht

    Operationen

  • Leberteilresektionen
  • Hemihepatektomie

Operatives Vorgehen

  • Querer Oberbauchschnitt, evtl. erweitert über obere mediane Laparotomie

Pringle-Manöver

  • Die Resektion an der Leber wird oft mittels dem sog. Pringle-Manöver durchgeführt (Abklemmung des Ligamentum hepato-duodenale)
  • Dies unterbricht den arteriellen und portalvenösen Zufluss zur Leber
  • Eine gesunde Leber toleriert dies bis zu 60 Minuten
  • Meist erfolgt eine intermittierende Abklemmung von 10-15min mit anschliessender 5-minütiger Erholungsphase
  • Abklemmzeiten notieren!
  • Gute Kommunikation mit Operateur
Massgebend für das Ausmass der intraoperativen Blutung ist ein tiefer ZVD < 5cmH2O; Werte über 5 führt zu einer exponentiell höherem Blutverlust

Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection R. McL. Jones et al

 

Umrechnung ZVD cmH2O in mmHg

  • 1cm H2O  entspricht 0.74 mm Hg
  • 1mm Hg entspricht 1.36 cm H2O

 

Intraoperative Gefahren

  • Pneumothorax bei Leberpräparation
  • Kompression V. Cava
  • Rupturierte Echinococcuszysten im Abdomen können zu einem anaphylaktischen Schock führen

 

Anästhesieverfahren

  • Testblut und 4 Erythrozytenkonzentrate bereitstellen lassen
  • Kein Paracetamol perioperativ
  • Gerinnungsstörungen abklären
  • Keine medikamentöse Prämedikation
  • Arterienkanüle (SeldiKath bevorzugen)
  • 2 grosslumige Venenzugänge
  • DK mit Urimeter und Tempisonde
  • Kombinationsanästhesie mit th. PDA Th8-10 (Gerinnung beachten!)
  • 3-Lumen-ZVK mit zwei Transducersystemen für kontinuierliche ZVD-Messung: ZVD<5cmH2O
  • Rapidinfusor/Cellsaver bereitstellen (Erwarteter Blutverlust: 1000-3000ml oder mehr)

Anästhesieeinleitung

  • RSI bei Aszites, portaler Hypertension oder reduzierter Vigilanz

Narkoseführung

  • Cyclocapron 2g (in Kurzinfusion)
  • Engmaschige Blutzucker-, Hämoglobin- und Elektrolytkontrollen (Hypokaliämie)
  • Azidose durch Lebernekrosen oder hämodynamische Störungen
  • Cave Magensonde(TEE): Ösophagusvarizen
  • Vorsichtiges Volumenmanagment (Vasoaktiva) und Diuresekontrolle (ZVD < 5cmH2O)
  • Wärmehaushalt streng kontrollieren (Gerinnung!)
  • Calzium im Normbereich (insbesondere bei Massivtransfusionen)
  • Cave: Verwendung von Cellsaver: Bestrahlung von Wundblut bei onkologischer Indikation, keine Nutzung bei Infekt und Echinococcus
  • Lagerung bei langer OP-Dauer kontrollieren

Medikamente

  • Bei Leberinsuffizienz erhöhte freie Wirkspiegel von Anästhetika –> verlängerte HWZ, Reduktion der Leberdurchblutung (Pentothal, Propofol)
  • Ketamin macht geringere Beeinflussung der Leberperfusion
  • Opiate haben trotz überwiegend hepatischer Elimination kaum eine Wirkungsverlängerung (Ausnahme Alfentanil)
  • Verlängerte Wirkdauer von Rocuronium (Succinylcholin ist bei Leberinsuffizienz uneingeschränkt anwendbar)
  • Atracurium mit normaler Wirkdauer

Postoperatives Management

  • Verlegung ins ZIM
  • Nach Massivtransfusion, bei hämodynamischer Instabilität oder Hypothermie intubiert ans ZIM
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Andrea Kyburz
Oberärztin mbF Anästhesie