Mediastinoskopie
Eingriffspezifische Besonderheiten
- Endoskopische, minimal-invasive Operation zur Diagnostik von raumfordernden Prozessen: Bronchial-/ Mediastinaltumoren, Lymphome, Mesotheliom, Zysten, Sarkoidose, Staging/ Klärung der Operabilität, Therapiekontrolle nach Chemo- und/ oder Radiotherapie.
Zugangswege
Cervikal (Fossa jugularis ca. 3 cm Längsschnitt)
Parasternal (mit Rippenresektion) oder
Thorakoskopisch: Einführung des Mediastinoskops hinter dem Sternum und vor der Trachea
Gefahren
Blutungen (V. azygos, Pulmonalarterien; Inzidenz 0.4%)
Gefässkompression:
Aorta -> Reflexbradykardie
Rechte A. carotis -> Hemiparese
Rechte A. subclavia -> kein radialer Puls
V. cave superior: venöser Zugang am Bein legen
Pneumothorax (kein Lachgas verwenden), Chylothorax (Verletzung des Ductus thoracicus)
Infektionen (Mediastinitis)
Perforation Trachea, Ösophagus
Nervenläsion (N. laryngeus recurrens, N. phrenicus)
Luftembolie
Nach wiederholten Mediastinoskopien erhöhte Komplikationsrate
- Die meisten Patienten sind asymptomatisch
- Wenn Dyspnoe oder Dysphagie vorhanden ist zusätzlich zum konventionellen Rx und CT-Thorax eine Lufu und eine Echokardiographie (sitzendes und liegend) veranlassen, sowie eine Evaluation einer präoperativen Radio-/ Chemotherapie
Mediastinale Masse
Herausforderung für den Anästhesisten!
Kompression von Gefässen (V. cava superior), Herz, Trachea und Bronchi möglich. Insbesondere nach Verlust der Spontanatmung
Die Abwesenheit von Symptomen oder Zeichen einer oberen Atemwegskompression oder einer Kompression der V. Cava superior verhindern keine potentiell lebensgefährliche Komplikation nach Einleitung der Allgemeinanästhesie.
- Deshalb in diesen Fällen eine fiberoptisch wache Intubation oder eine Inhalative Einleitung erwägen – wenn immer möglich unter Erhalt der Spontanatmung und der hämodynamischen Stabilität
- K opf ist stark überstreckt und für den Anästhesisten nach dem Abdecken nicht mehr zugänglich.
Anästhesieverfahren
- Testblut und 2 Erythrozytenkonzentrate bereitstellen
- Prämedikation nicht empfohlen
- Standard-Monitoring; grosslumige periphere Leitung an der rechten Hand; zusätzlich Venflon am rechten Fuss cave
- radialis Katheter rechts entsprechend der Risikofaktoren: Erkennung von Reflexarrhythmien, Kompression der grossen Gefässe durch Mediastinoskop
- BD-Manschette am linken Armwegen möglicher Kompression des Truncus bracheocephalicus
- Orale ITNmit Tubus cave: FIXATION: Winkelstück entfernen, Gänsegurgel konnektieren; über den rechten Mundwinkel –Schulter ableiten
- Ebenso alle Infusionen, Monitorkabel und Beatmungsschläuche seitlich des Patienten ableiten vgl. Foto
- Lagerung: Rückenlage auf Knietisch, 20° head-up position um Venenstauung zu verhindern (aber cave: Luftembolie-Risiko erhöht in dieser Position, Kopf stark rekliniert, leicht nach rechts gedreht und abgedeckt; beide Arme am Körper anliegend; Zugang zu beiden Armen und teilweise der Unterarme möglich
- Steriles Abdecken bis Höhe Bauchnabel.
Narkoseführung
- Tiefe Anästhesie erforderlich (inkl. Relaxation): autonome Reflexreaktionen durch Streckung von Trachea, N. vagus und grossen Gefässen mit Veränderungen von Herzfrequenz u/o Blutdruck zu dämpfen
- Druckkontrollierte Beatmung kann hilfreich sein (Anstieg des Atemwegdruckes frühzeitig zu erkennen)
- TIVA wird empfohlen
Postoperatives Managment
- In der Regel kein IPS-Aufenthalt nötig.
Gefahren: Ateminsuffizienz, Obstruktion der intrathorakalen Atemwege, Nachblutung
Mitwirkende Autor/innen