Schmerztherapie bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen
Achtung: Neues SOP "Schmerztherapie bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen"
17. Juni 2021
Dr. med. Hassan Noureddine
Oberarzt Anästhesie und Schmerztherapie

Schmerztherapie bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen

Key Messages

Die Stressvulnerabilität ist bei Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung deutlich erhöht und bewirkt im perioperativen Bereich eine erniedrigte Schmerzschwelle, eine verstärkte postoperative Schmerzempfindung und begünstigt die Entwicklung von postoperativen organischen Komplikationen. Insgesamt führt dies zu einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit mit einem perioperativ deutlich erhöhten Opioidbedarf (z.B. bei Heroinabhängigkeit oder Methadonsubstitution zwischen 30-100%).
  • Jedem Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung (und entsprechend hoher psychischer Stressvulnerabilität) soll eine individuell angepasste Information und Kommunikation sowie medikamentöse Entzugsprophylaxe, Analgesie und Stressabschirmung – auch wiederholt – zugesichert werden.
  • Patienten unter einer Langzeiteinnahme von hochpotenten Opioiden müssen während ihrem stationären Aufenthalt ununterbrochen das gewohnte Opioid in gewohnter Dosierung, gewohnter Applikationsform und zur gewohnten Zeit erhalten. Allenfalls muss dieses je nach Art des Eingriffes perioperativ erhöht werden. Ergänzend dazu sollen regionalanästhetische Techniken (wenn möglich) sowie zur systemischen Schmerzkontrolle Nichtopioide (Paracetamol, Metamizol, NSAR), Opioide und CoAnalgetika (S-Ketamin, Clonidin, Antidepressiva, Antikonvulsiva) kombiniert eingesetzt werden.
  • Bei sehr starken Schmerzen eignet sich für eine rasche Schmerzkontrolle die intravenöse Gabe von reinen μ-Rezeptoragonisten (Morphin, Fentanyl), am besten als intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (i.v.-PCA), allenfalls additiv mit S-Ketamin. Auch bei hohen Kumulativdosierungen bleibt dabei eine Triggerung von abhängigkeitsaktivierenden Prozessen aus.
  • Perioperativ soll die bestehende Substitutionstherapie fortgesetzt werden. Anästhesiologisch sollen wenn immer möglich regionalanästhetische Techniken eingesetzt werden.
Durch zu zögerlich eingesetzte Opioidtherapie bei akuten Schmerzen kann eine Triggerung einer Abhängigkeitsaktivierung/Substanzmissbrauch sowie ein physisches Entzugssyndrom ausgelöst werden.

Grundlagen

Schädlicher Gebrauch

Übermässiger Konsum von psychotropen Substanzen, der zu einer Gesundheitsschädigung führt. Diese kann in Form einer körperlichen (z.B. Hepatitis) oder psychischen Störung (z.B. depressive Episode nach exzessivem Alkoholkonsum) auftreten.

Psychische Abhängigkeit

Chronische neurobiologische Erkrankung, welche sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickelt, mit einem komplexen Zusammenspiel zwischen biologischen, sozialen und psychischen Faktoren. Der wiederholte Konsum einer psychotropen Substanz ist per se nicht gleichzusetzen mit dem Begriff der psychischen Abhängigkeit, erst im Zusammenspiel sozialer, psychologischer und neurobiologischer Faktoren definiert sich diese chronische Erkrankung.

Beim psychischen Abhängigkeitssyndrom bestehen folgende Charakteristika:

  • Starkes zwanghaftes Verhalten, durch die Einnahme einer psychotropen Substanz eine Euphorie zu erleben sowie einen Distress (Reaktion auf anhaltende physische, psychische oder soziale Überforderungssituation mit vegetativer Dysregulation, Verhaltensänderung bei hoher emotionaler Beeinträchtigung) zu vermeiden
  • Ausgeprägte Schwierigkeit, den Substanzkonsum zu kontrollieren
  • Fortgesetzter Konsum trotz negativen körperlichen, seelischen und sozialen Konsequenzen
  • Vorrang des Konsums vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen
  • Je nach konsumierter Substanz Entwicklung von Toleranz und physischer Abhängigkeit

Das Abhängigkeitssyndrom kann sich auf eine einzelne Substanz, eine Substanzgruppe (z.B. Opioide) oder mehrere Substanzen mit einem pharmakologisch weiten Spektrum beziehen.

Die Terminologie „Sucht“ soll in Zukunft vermieden werden, um eine Stigmatisierung der Erkrankten zu vermeiden und deutlich zu machen, dass es sich bei Abhängigkeit um eine Krankheit handelt.

Auslösung süchtigen Verhaltens / Stressvulnerabilität

Repetitiver Konsum von psychotropen Substanzen induziert durch die Aktivierung verschiedener Neurotransmittersysteme (u.a. Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, Glutamat, Endocannabinoide) im Gehirn einen langanhaltenden neuroplastischen Prozess mit Verstärkung der nozizeptiven Transmissionen durch emotionale Einflüsse. Aus diesem Grund empfinden Patienten mit einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankung unter Ausprägung von vegetativen Reaktionen sowie Angstentwicklung Schmerzen stärker als Patienten ohne psychische Abhängigkeit.

Es entwickelt sich durch die verschiedenen neuronalen Prozesse im Verlauf ein sogenanntes Suchtgedächtnis mit Veränderung des Verhaltens (zwanghaftes Verhalten, Drogenhunger/Craving, Kontrollverlust, Selbstschädigung).

Dieses Suchtgedächtnis wird durch eine gesteigerte Reaktionsbereitschaft (=Stressvulnerabilität) gegenüber physischen (z.B. Operation) oder psychischen (Angst, Depression) Stressfaktoren aktiviert, was wiederum das Verlangen nach distress-mindernden Substanzen fördert und so Rückfälle in die Abhängigkeit triggert.

Die Stressvulnerabilität ist bei Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung deutlich erhöht und bewirkt im perioperativen Bereich eine erniedrigte Schmerzschwelle, eine verstärkte postoperative Schmerzempfindung und begünstigt die Entwicklung von postoperativen organischen Komplikationen.

Toleranzentwicklung

Durch adaptive Anpassung von Rezeptoren sowie deren relevante Neurotransmitter im zentralen Nervensystem wird die Wirkung einer repetitiv eingenommenen Substanz bei gleich bleibender Dosierung vermindert. Diese sogenannte Toleranz entwickelt sich vornehmlich bei ZNS-dämpfenden, seltener bei ZNS-aktivierenden Substanzen.

  • Repetitive Opioidexposition: Ein Spezialfall stellt die repetitive Opioidexposition dar. Hier kommt es durch Hochregulation von exzitatorischen Rezeptoren auf spinaler und supraspinaler Ebene (z.B. NMDA-Rezeptoren) nicht nur zu einer Toleranzentwicklung gegenüber der analgetischen Wirkung (sichtbar am erhöhten Substanzverbrauch/stetig zunehmenden Dosierung des Opioids), sondern auch gegenüber den psychotropen, sedierenden oder atemdepressiven Effekten. Zudem nimmt sowohl die Empfindlichkeit (down regulation) auf Opioide als auch die Anzahl aktivierbarer Opiatrezeptoren ab mit entsprechender verminderter Wirkung der exogen zugeführten Opioide. Insgesamt führt dies zu einer gesteigerten Schmerzempfindlichkeit mit einem perioperativ deutlich erhöhten Opioidbedarf (z.B. bei Heroinabhängigkeit oder Methadonsubstitution zwischen 30-100%). Abzugrenzen von der Toleranzentwicklung ist die opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH, s. unten).
  • Kreuztoleranz: Neben der Toleranz gegenüber der gewohnten Substanz, besteht auch bei Exposition gegenüber einer bisher nicht genutzten, aber ähnlich wirksamen Substanz Toleranz. Diese Kreuztoleranz besteht zwar innerhalb der Gruppe der reinen μ-Opioidrezeptoragonisten sowie zwischen Alkohol, Barbituraten und Benzodiazepinen, nicht aber gegenüber diesen Substanzen einerseits und Opioiden andererseits. Alkoholkranke weisen deshalb keine Toleranz gegenüber Opioiden auf. Gleichwohl zeigen Alkoholkranke durchaus einen perioperativ erhöhten Opioidbedarf, was sich auf die beschriebenen pronozizeptiven Konformationsänderungen (NMDA- bzw. Adenylatzyklase-System) durch chronischen Alkoholkonsum und affektive Einflüsse auf die Nozizeption zurückführen lässt.

Physische Abhängigkeit

Die physische Abhängigkeit entwickelt sich als physiologische, neuronale Gegenregulation auf den ständigen Konsum einer psychotropen Substanz. Solange die Substanz im Körper wirkt, ist die physische Abhängigkeit bis auf eine latente Erregbarkeit klinisch nicht relevant. Erst bei einem akuten Substanzmangel können zum Teil schwere körperliche Entzugssymptome – unabhängig der Bewusstseinslage – auftreten, so zum Beispiel während einer Narkose durch Unterversorgung oder unkritischen Einsatz spezifischer Antidota (Naloxon bei Opioiden, Flumazenil bei Benzodiazepinen). Bei ZNS-dämpfenden Substanzen tritt überwiegend ein körperliches Entzugssyndrom (z.T. begleitet von Entzugskrämpfen), bei ZNS-stimulierenden Substanzen ein überwiegend psychisches Entzugssyndrom (Craving, psychotische Störungen) auf.

Die Intensität eines Entzugssyndroms hängt von vielen Faktoren ab (Zeitpunkt der letzten Exposition, Dosierung und Verabreichungsweg der psychotropen Substanz) mit letztlich ausgeprägten interindividuellen Schwankungen.

Epidemiologie

Nach Schätzungen konsumierten 2017 in der Schweiz ca. 222’000 Personen Cannabis und ca. 120’000 Personen sogenannte harte Drogen (Heroin, Kokain, Ecstasy, Amphetamine, LSD oder halluzinogene Pilze). 1752 Patientinnen und Patienten waren schwerst heroinabhängig und erhielten eine heroingestützte Substitutionsbehandlung („HeGeBe“, Abhängigkeitskranke mit Substutionstherapie). Die Prävalenz von Menschen mit einer psychischen Abhängigkeit von Opiaten (Abhängigkeitskranke ohne Substitutionstherapie) ist schwierig zu beziffern, da konsumierende Personen durch Bevölkerungsbefragungen entweder nicht erreicht werden oder ihren Konsum verbergen. 250’000 Personen gelten als chronisch alkoholabhängig. Gemäss Befragungen besteht zudem häufig eine Polysubstanzabhängigkeit (Polytoxikomanie), da unter anderem per se die Prävalenz einer Abhängigkeit gegenüber einer Substanz das Risiko zur Ausbildung einer Abhängigkeit gegenüber einer anderen Substanz um das Siebenfache erhöht.

Psychotrope Substanzen

Alkohol

Ethylalkohol (Ethanol, C2H5OH) ist eine farblose Flüssigkeit, die bei der Vergärung kohlenhydratehaltiger Nahrungsmittel entsteht. Er wird in den Schleimhäuten des Mund- und Rachenraumes sowie dem Verdauungstrakt ins Blut aufgenommen, zur Leber transportiert und dort metabolisiert. Geschlechts-, Alters- und genetische Unterschiede wirken auf den Stoffwechselprozess ein, so dass der Alkohol nicht bei allen Menschen gleich wirkt. Je nach Menge des absorbierten Alkohols steigt die Blutalkoholkonzentration unterschiedlich hoch an, der Höchstwert ist nach etwa 60 Minuten erreicht.

Blutalkoholgehalt (BAG) in Promille ‰ Symptome
0.2-0.5 ‰ Nachlassen von Aufmerksamkeit, Konzentration und Reaktionsvermögen
Ab 0.5 ‰ Störungen des Gleichgewichts, deutliche Verlängerung der Reaktionszeit, Enthemmung, Selbstüberschätzung
Ab 0.8 ‰ Zunehmender Tunnelblick, ausgeprägte Konzentrationsschwäche
1-2 ‰ (Rauschstadium): Verwirrtheit, Sprechstörungen, Orientierungsstörungen, übersteigerte Selbsteinschätzung
2-3 ‰ Reaktionsvermögen kaum noch vorhanden, Muskelerschlaffung, Verwirrtheit, Erbrechen
Ab 3 ‰ Bewusstlosigkeit, Unterkühlung, Koma, Atemabschwächung bis Atemstillstand

Chronischer risikoreicher Alkoholkonsum: ab 20g reinem Alkohol pro Tag für Frauen respektive 40g für Männer, wobei gesundheitliche Risiken auch schon bei kleineren Mengen entstehen können. Ein Standardglas Alkohol enthält in der Regel zwischen 10-12g reinen Alkohol. Dies entspricht in etwa einer Stange Bier (3dl à 5% Vol.), einem Glas Wein (1dl à 13% Vol.) oder einem Gläschen  Schnaps (4cl à 40%Vol.). Der chronische risikoreiche Alkoholkonsum ist für die Entwicklung vieler chronischer Krankheiten (z.B. Karzinome, Pankreatitis, Hepatitis, Polyneuropathie, Demenz, Delir) kausal (mit-)verantwortlich. Zudem führt er zu sozialen Folgeschäden.

Tabak

Mehr als eineinhalb Millionen Menschen in der Schweiz rauchen und noch mehr rauchen passiv mit. Die in einer Zigarette enthaltenen Substanzen durchlaufen unter den durch die Verbrennung entstandenen hohen Temperaturen (bis 900°C) Veränderungsprozesse, der sich dabei bildende Rauch ist ein Gemisch aus verschiedenen Gasen und Partikeln (>7000 Substanzen, davon viele giftig und karzinogen):

  • Nikotin: im Tabakblatt enthaltene psychoaktive Substanz, welche für die Abhängigkeit verantwortlich ist. Im Schnitt werden pro Zigarette 1-3mg Nikotin aufgenommen, welches die Ausschüttung von Neurotransmittern stimuliert (Steigerung der Wahrnehmungsfähigkeit, Appetithemmung, Stimulierung)
  • Rauchpartikel („Teer“): setzen sich in den Atemwegen und in der Lunge fest und gehen in den Blutkreislauf über. Sie sind vornehmlich für die Karzinogenität verantwortlich. Die auf dem Zigarettenpäckchen vermerkte Menge liegt weit unter der vom Körper tatsächlich aufgenommenen Menge.
  • Kohlenmonoxid (CO): Kohlenmonoxid diffundiert nach der Inhalation rasch durch die Alveolarmembranen und bindet reversibel an das zweiwertige Häm-Eisen des Hämoglobins. Dabei bildet sich Carboxyhämoglobin (COHb). Die Aufnahme von Sauerstoff wird dadurch blockiert, was zu einem verminderten Sauerstoffgehalt im Blut führt. Durch die zusätzliche erschwerte Abgabe des Sauerstoffs im Gewebe wird die Sauerstoffbindungskurve nach links verschoben. In den Geweben selbst führt die Bindung von CO an die Cytochrome zu einer Blockierung der mitochondrialen Atmungskette (Apoptose, Nekrose).
  • Reizpartikel: Die im Tabakrauch enthaltenen Reizpartikel beeinträchtigen die Selbstreinigung der Atemwege mit Bildung von zähflüssigem Schleim, der nur schwer abzuhusten ist und einen Nährboden für Viren und Bakterien bildet.
  • Tabakzusatzstoffe: Zigaretten enthalten in der Regel hunderte von Zusätzen, darunter Zuckerarten, Aromen und Feuchthaltemittel. Sie haben verschiedene Funktionen, sollen den Tabakgeschmack verbessern, unerwünschte Wirkungen wie Husten oder Halsreizungen reduzieren oder tieferes Inhalieren ermöglichen. Manche verstärken das Abhängigkeitspotential des Nikotins oder die krebserregenden Eigenschaften des Tabaks.

Der Tabakkonsum ist assoziiert mit erhöhtem Auftreten von verschiedenen Krankheiten (bösartige Tumore, v.a. Lunge, Mundboden und Oesophagus; Herz-Kreislauferkrankungen; COPD).

Tabakerzeugnisse weisen ein hohes Abhängigkeitspotential auf, da das Nikotin je nach Konsumform das Gehirn innert kürzester Zeit (10-20 sec) erreicht.

Opioide

Opioide gehören zu den wirksamsten Medikamenten zur Linderung starker Schmerzen, insbesondere in der perioperativen Medizin. Daneben gibt es auch eine zunehmend steigende Anzahl von Patienten, welche unter einer Dauertherapie mit Opioiden aufgrund chronischer Schmerzen stehen. Dabei wurde in den letzten dreissig Jahren die langfristige Behandlung mit Opioiden von tumorbedingten auf nicht-tumorbedingte Schmerzen übertragen und führte zu einer weltweiten Ausweitung der Verordnung von Opioiden, trotz limitierter Evidenz zu Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit. Man unterscheidet niederpotente (Tramadol, Dihydrocodein) von hochpotenten Opioiden (in Klammern die äquianalgetische Potenz zu Morphin p.o.):

  • Tramadol (0.1-0.3): μ-Agonist, NA- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung
  • Codein/Dihydrocodein (0.15/0.45): Codein wird in der Leber zu Morphin demethyliert. Dihydrocodein ist dreifach stärker analgetisch wirksam als Codein, wird in der Leber zu Dihydromorphin umgewandelt, was ein erhebliches Abhängikeitspotential hat.
  • Pethidin (0.4): μ-Agonist; aktiver Metabolit Norpethidin mit erhöhtem Risiko für epileptische Anfälle. Deutlich erhöhtes Abhängikeitspotential (psychisch und physisch), zudem Konditionierung auf den Stich der Spritze, welche dem Patienten die Schmerzen lindern wird.
  • Tapentadol (0.4): erster Vertreter der MOR-NRI-Substanzklasse (μ-Agonist kombiniert mit einem NA-Wiederaufnahmehemmer), deshalb auch bei neuropathischen Schmerzen zugelassen. Ob besondere Vor- oder Nachteile gegenüber anderen Opioiden mit vergleichbarer Wirkstärke bestehen ist momentan Gegenstand von laufenden Studien.
  • Morphin (1): μ-Agonist; wird in der Leber glukuronidiert (bis 60% analgetisch unwirksames Morphin-3-Glucuronid, 40% analgetisch wirksames Morphin-6-Glucuronid mit hoher Affinität zu μ-Rezeptoren und deutlich längerer und stärkerer Wirksamkeit als Morphin)
  • Oxycodon (2): μ-Agonist; Effektivität bei viszeralen Schmerzen scheint höher zu sein; retardiertes Oxycodon (Targin ®) hat eine biphasische Freisetzung mit teils raschem Wirkeintritt (ca. 30% des Wirkstoffs in 30min) und verzögerter Hauptwirkung, darum darf die Retardierung der Oxycodontablette nicht durch Zerreiben/Zerkauen zerstört werden, da es dann zu einer noch schnelleren Wirkstofffreisetzung mit entsprechenden NW (Sedation, Atemdepression) kommt.
  • Methadon (4-14): μ-Agonist, NMDA-Antagonist; die Analgesie beginnt nach 10-20 Min. nach parenteraler resp. 30-60 Min. nach oraler Applikation. Der analgetische Effekt bei oraler Applikation beträgt im Gegensatz zur i.v. Anwendung nur 50%. Die Analgesiedauer von ca. 4 Stunden ist trotz längerer HWZ (ca. 25h bei chronischem Gebrauch) gleich lang wie beim Morphin. Levomethadon (L-Polamidon ®) weist eine doppelt bis dreifach so grosse analgetische Potenz wie Methadon auf.
  • Hydromorphon (5-7): μ-Agonist; keine analgetisch wirksamen Metaboliten (Vorteil bei Leber- und Niereninsuffizienz)
  • Fentanyl(100): μ-Agonist; perioperativ (intravenös) oder im Rahmen einer chronischen Schmerztherapie (transdermal Durogesic TTS ®, buccal Effentora ® oder nasal). Bei den transdermalen Systemen wird durch Resorption eine systemische Wirkung erreicht, die aber erst nach sechs bis acht Stunden einsetzt; stabile Plasmakonzentrationen liegen nach 12-24 Stunden vor; Tachyphylaxie-Effekt wahrscheinlich ab 105-150μg/h). Bei den transmukosalen Systemen kommt es zu einem schnellen Wirkeintritt (innerhalb 10-30min) mit einer Wirkdauer unterhalb einer Stunde. Die transmukosalen Systeme sind nur für den sogenannten Durchbruchsschmerz (breakthrough pain) bei Tumorpatienten zugelassen, da eine deutlich erhöhtes Missbrauchsrisiko aufgrund der schnellen Anflutung besteht.
  • Buprenorphin (75-100): μ-Agonist, Κ-Antagonist mit jeweils hoher Rezeptorbindungsaffinität. Transmukosal (Temgesic ®) oder transdermal (Transtec ®); Tachyphylaxie-Effekt bei den transdermalen Systemen wahrscheinlich ab 105μg/h respektive den transmukosalen Systemen ab 4mg/Tag

Heroin

Heroin wird zu den halbsynthetischen Opioiden gezählt, dabei wird die Morphinbase mit Essigsäureanhydrid gekocht (Diacetylmorphin). Die Wirkung von Heroin setzt bereits nach wenigen Sekunden ein, danach stellt sich ein Zustand der Beruhigung ein, das Selbstvertrauen nimmt zu und Ängstlichkeit sowie Anspannung verfliegen. Eine Heroindosis wirkt fünf bis acht Stunden nach Konsum nur noch halb so stark. Heroin wird meist geraucht, kann aber auch geschnupft oder gespritzt werden. Um die Wirkung zu verändern, wird Heroin oft mit anderen Substanzen (Kokain, Benzodiazepine, Gips, Traubenzucker, Strychnin) gestreckt, so dass seine Reinheit stark variiert und die entsprechende Wirkung respektive Risiken nach Konsum schwer kalkulierbar sind.

Heroin hat ein extrem hohes Abhängigkeitspotential (sowohl psychisch als auch physisch), entsprechend äussern sich die Entzugssymptome:

  • Kalter Entzug (ohne Medikamentenunterstützung): Symptome beginnen etwa acht Stunden nach dem letzten Heroinkonsum, erreichen nach 36 bis 72 Stunden ihren Höhepunkt und sind nach sieben bis zehn Tagen überstanden.
  • Warmer Entzug: Entzugserscheinungen werden durch Medikamente gelindert.

Die Rückfallgefahr nach einem Entzug ist gross, besonders wenn die Betroffenen ins Drogenmilieu zurückkehren. Ebenso ist die Gefahr einer Überdosierung erhöht, da nach einem Entzug die Toleranzgrenze tiefer ist.

Um die grossen gesundheitlichen und sozialen Risiken für Heroinabhängige aufgrund der Lebensumstände und der Illegalität der Substanz zu reduzieren, wird eine entsprechende substitutionsgestütze Behandlung als therapeutische Möglichkeit angeboten mit Reduktion der Mortalität, Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und Lebensqualität sowie Vorbeugung der Übertragung von Infektionskrankheiten. Dabei werden folgende Behandlungsmöglichkeiten unterschieden:

  • Substitutionsgestützt: Medikamente mit ähnlicher Wirkung (z.B. Methadon, Buprenorphin, Morphin)
  • Heroingestützt („HeGeBe“): schwere Heroinabhängigkeit, Gabe von Diacetylmorphin (pharmazeutisches Heroin) unter Aufsicht und ergänzt mit einer psychiatrischen und psychosozialen Betreuung.

Kokain

Kokain wird aus den Blättern des Kokastrauches gewonnen. Hauptwirkstoff der Kokablätter ist das Kokain, das über chemische Prozesse zu Kokain-Hydrochlorid umgewandelt wird („Rock-Kokain“, gelb-bräunlich, grobkörnig). Daraus können drei verschiedene Unterarten verarbeitet werden:

  • Schnee: weiss, geruchlos, bitter schmeckend; übliche Handelsform des Kokains auf dem Schwarzmarkt, wird meist mit diversen Streckmitteln vermischt. Kann geschnupft, gespritzt oder auch gegessen werden.
  • Crack: Mischung und Erhitzung von Kokain-Hydrochlorid mit Backpulver, welche zu weissen Kügelchen geformt werden (macht beim Verbrennen knackendes Geräusch). Wird geraucht.
  • Freebase: Produkt von Kokain-Hydrochlorid mit Ammoniak. Wird geraucht.

Die Konsumform spielt bei der Abhängigkeitsentwicklung eine enorme Rolle: Spritzen und Rauchen sind gefährlicher als Schnupfen, weil die Wirkung schneller und stärker eintritt (Schnupfen 3 Minuten, Rauchen/Spritzen wenige Sekunden), was den Zwang der erneuten Konsumation verstärkt.

Die stimulierende Wirkung von Kokain (körperlich und psychisch) wird durch die Interaktion mit verschiedenen Neurotransmittern (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin) erreicht, dabei führt die kurzfristige Erhöhung des Dopaminspiegels zu den starken, aber nur kurz anhaltenden Euphoriegefühlen. Danach stellt sich ein sog. Coming-down ein mit Gereiztheit und depressiver Verstimmung, wenn kein weiteres Kokain konsumiert werden kann.

Überdosierungen treten meist schon bei sehr kleinen Dosen auf (intravenös ab 30mg, oral/Nasenschleimhaut ab 100mg). Typischerweise präsentieren sich die Patienten in einem sehr aggitierten Zustand mit Tachykardie, Hypertonie, Hyperhidrosis und Psychosen mit paranoiden Erlebnissen/Verfolgungswahn oder Angstzuständen.

Cannabis

Cannabis (bot. Bezeichnung der Hanfpflanze) ist in der Schweiz die mit Abstand am häufigsten konsumierte illegale Substanz. Weltweit wird Cannabis in vielen Kulturen für Rituale und zur Berauschung genutzt. Als psychoaktive Substanzen wird Cannabis in folgenden Formen konsumiert (in Klammern der durchschnittliche Gehalt an Delta-9-Tetrahydrocannabinol THC, dem bekanntesten psychoaktiven Stoff des Cannabis):

  • Marihuana: getrocknete Blütenstände und Blätter (10-12%)
  • Haschisch: Harz der Blütenstände, gemischt mit Pflanzenteilen (>30%)
  • Haschischöl: dickflüssiges Extrakt
  • Cannabidiol (CBD): Cannabinoid (<1%)

Cannabisprodukte, welche einen durchschnittlichen Gesamt-THC-Gehalt von >1% aufweisen, unterstehen dem Betäubunsmittelgesetz. Cannabis kann geraucht/inhaliert oder gegessen werden. Es kommt beim Rauchen zu einem schnellen Wirkeintritt (<10min) mit psychoaktiver Wirkung von zwei bis drei Stunden, beim Essen dauert es länger bis zum Wirkeintritt (30min bis 2 Stunden) und die Wirkdauer beträgt drei bis zwölf Stunden. Dabei spielt die aktuelle psychische Befindlichkeit eine grössere Rolle als bei vielen anderen Substanzen: Cannabis verstärkt in erster Linie die Gefühlslage vor dem Konsum (Intensivierung von sowohl positiven Stimmungen als auch negativen Empfindungen).

CBD (eines der über 80 Cannabinoide, die in Cannabis enthalten sind) hat keine berauschende Wirkung („high“), es wird aber von einem „Wattegefühl“ nach Einnahme berichtet, zudem soll CBD eine stimmungsaufhellende Wirkung haben. Zwar ist die Wirkung von CBD noch nicht hinreichend erforscht, als mögliche therapeutische Wirkungen werden jedoch antioxidative, entzündungshemmende, antiepileptische, brechreizhemmende, angstlösende, antidepressive und antipsychotische Effekte genannt.

Chronischer Cannabiskonsum kann zu einer psychischen und physischen Abhängigkeit führen,  zusätzliche Risiken beinhalten die chronischen Atemwegsentzündungen, Krebserkrankungen (aufgrund des mitkonsumierten Tabaks), Verschlechterung von kognitiven Fähigkeiten (Gedächtnis, Konzentration, Verarbeitung von komplexen Informationen) und Entwicklung von Psychosen.

Benzodiazepine

Schätzungsweise 300’000 Personen in der Schweiz nehmen täglich Schlaf- oder Beruhigungsmittel ein. Benzodiazepine werden hauptsächlich als Tranquilizer (u.a. bei Angstzuständen, Alkoholentzug, bipolare Störungen) oder als Hypnotika/Schlafmittel eingesetzt, mit einer kurz- (z.B. Midazolam), mittel- (z.B. Lorazepam) oder langanhaltenden (z.B. Diazepam) Wirkdauer. Sie führen bei längerem Gebrauch zu einer physischen Abhängigkeit, v.a. bei älteren Personen bergen sie grössere Risiken, da bei dieser Population die Metabolisierung der Medikamente verlangsamt ist. Es kann zu einer psychomotorischen und kognitiven Einschränkung (Verwirrtheit, Amnesien, Stürze mit Frakturen) kommen. Darum sollten Benzodiaze­pine nur in der kleinsten wirksamen Dosis und für die kürzest mögliche Dauer verschrieben werden. Die Risiken der Einnahme sollten mit den Patienten besprochen werden. Eine länger als 4 Wochen dauernde Verschreibung sollte nur ausnahmsweise und erst nach sorgfältigem Abwägen der Risiken und Vorteile erfolgen.

Patienten mit einer Opioidabhängigkeit im Spital

Abbau von Vorurteilen

Untersuchungen zeigen, dass hospitalisierte Patienten mit einer Opioidabhängigkeit vom Fachpersonal wenig akzeptiert werden: häufig wird zu wenig auf vorhandene Schmerzbeschwerden eingegangen und körperliche Entzugssymptome werden als Zeichen einer Verschlechterung der Abhängigkeitserkrankung gewertet.

Umso wichtiger ist es darum, jedem Patienten mit einer hohen psychischen Stressvulnerabilität eine individuell angepasste Information und Kommunikation sowie medikamentöse Entzugsprophylaxe, Analgesie und Stressabschirmung – auch wiederholt – zuzusichern und dann auch tatsächlich zu gewähren/sicherzustellen, ansonsten droht aufgrund der stets begleitenden Angst vor Distress durch unzureichende analgetische Versorgung die Triggerung einer Abhängigkeitsaktivierung, organisch bedingte Komplikationen sowie typische Interaktionsstörungen zwischen dem Patienten und medizinischem Fachpersonal. Zudem kann eine Unterversorgung den intrahospitalen Substanzmissbrauch fördern, es werden dann benötigte Substanzen heimlich durch Dritte herbeigebracht. So führt zum Beispiel eine grosszügige perioperative Opioidmedikation zur physischen Entzugsprophylaxe nicht nur zu einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung, sondern wirkt auch noch als Rückfallprophylaxe. Es empfiehlt sich darum eine möglichst frühzeitige interdisziplinäre Besprechung über eine adäquate Therapie aller in der Betreuung des Patienten beteiligten Personen.

Interessanterweise kann eine analgetische Unterversorgung auch bei Patienten ohne Anamnese einer Abhängigkeitsproblematik zum „pseudoaddictive behaviour“ führen.

Mögliche Vorurteile, die abgebaut werden sollten:

  1. „Patient verlangt opiathaltige Schmerzreserve wegen berauschender Wirkung und nicht wegen Schmerzen“
  2. „Die Äusserungen der Schmerzintensität durch den Patienten können nicht stimmen, diese Operationswunde/diese Verletzung kann gar nicht so stark schmerzen!“
  3. „Wenn wir dem Patienten eine iv-PCA anhängen, dann wird er diese nie mehr weggeben wollen“
  4. „Patienten mit Status nach Opiatabhängigkeit dürfen auch bei akuten Schmerzen auf keinen Fall mit opiathaltigen Analgetika behandelt werden“

Behandlung von akuten Schmerzen

Problem Toleranzentwicklung und Hyperalgesie

Als Folge der Toleranzentwicklung (s. Kapitel 1.4) resultiert ein pronozizeptiver Effekt und eine Senkung der Anzahl aktivierbarer Opioidrezeptoren (down-regulation), was zu einer Wirkungsabnahme exogen zugeführter Opioide führt. Pharmakodynamisches Korrelat der Toleranzentwicklung ist die Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungskurve von Opioiden. Folge davon ist die höhere Dosierung von Opioiden (30-100% höherer Bedarf) bei Opiatabhängigen – auch diejenigen unter einer Substitutionstherapie – um eine vergleichbare analgetische Wirkung zu erzielen wie bei opioidnativen Patienten.

  • Opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH): Die genaue Pathophysiologie respektive der genaue Mechanismus, wie eine OIH zustande kommt, sind noch nicht vollständig geklärt. Es scheint aber eine Folge der opioidbedingten NMDA-Rezeptor-Aktivierung sowie der opioidbedingten Synthese und Interaktion pronozizeptiver Neuropeptide zu sein. Die vermehrte Freisetzung von erregenden Neurotransmittern und der Einfluss absteigender aktivierender Bahnen über den dorsolateralen Funikulus führen zu einer intensiveren/stärkeren spinalen Erregungsübertragung mit starken intra- und postoperativen Schmerzreizen. In klinischen Studien konnte die OIH durch die Gabe von S-Ketamin, a2-Agonisten sowie COX-Inhibitoren verringert werden.

Basismedikation

Patienten unter einer Langzeiteinnahme von hochpotenten Opioiden müssen ununterbrochen das gewohnte Opioid in gewohnter Dosierung, gewohnter Applikationsform und zur gewohnten Zeit erhalten. Ist dies nicht möglich (z.B. Unmöglichkeit der enteralen Aufnahme), ist ein anderer reiner u- Agonist in einer orientierenden äquianalagetischen Dosisrelation zu verabreichen, ansonsten droht ein physisches Entzugssyndrom.

Es ist meist unumgänglich, bei Patienten mit einer vorbestehenden Opioidtherapie eine passagere Erhöhung der Dosis durchzuführen, um eine akute Schmerzexazerbation zu behandeln.

Verordnung von Medikamenten für akute Schmerzen

Patienten mit akuten Schmerzen (z.B. im Rahmen einer Operation) können durch Weiterführung der Opioiddauermedikation in gewohnter Dosierung alleine nicht behandelt werden, sondern erfordern immer eine zusätzliche passagere Erhöhung der Opioiddosis, kombiniert mit einer systemischen oder regionalen Schmerztherapie. Dabei haben zentrale und periphere Katheterverfahren Präferenz vor einer systemischen Analgesie, da sie eine effektivere Schmerzkontrolle bewirken.

Zur systemischen Schmerzkontrolle werden Nichtopioide (Paracetamol, Metamizol, NSAR) und Opioide kombiniert eingesetzt.

Wichtigstes Prinzip ist die Opioiddosistitration orientiert an der aktuellen Schmerzstärke. Dabei muss bei Patienten mit einer Opioidabhängigkeit die Wirksamkeit der verabreichten Substanz hinsichtlich Reduktion der Schmerzstärke, als auch hinsichtlich psychotroper Wirkungen (Sedierung, Entspannung, Distressminderung) deutlich häufiger als bei Patienten ohne Opioidabhängigkeit kontrolliert werden. Am besten eignet sich bei mittelstarken Schmerzen die jeweils vorbestehende Opioidtherapie mit einem kurz wirkenden Medikament der gleichen Substanzklasse als Reservemedikation zu ergänzen, verteilt auf 6-12 Gaben/Tag (z.B. Oxycodon/Naloxon (Targin ®) mit Oxynorm-Kapseln oder Morphin (Sevre-Long ®) mit Morphin-Tropfen oder i.v.PCA mit Morphium).

Es empfiehlt sich bei starken Schmerzen ausschliesslich intravenöse μ-Rezeptoragonisten (Morphin, Fentanyl) zu verabreichen , um eine rasche Kontrolle der Schmerzsituation (und auch entsprechend der Distress-Situation des Patienten) zu erreichen (z.B. durch i.v.-PCA, s. unten).

Ergänzend kann eine systemische Therapie mit einem CoAnalgetikum (z.B. trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva) unter Beachtung allfälliger Kontraindikationen im Sinne einer balancierten Schmerztherapie begonnen werden.

Werte einer i.v.-PCA

Bei sehr starken Schmerzen eignet sich für eine rasche Schmerzkontrolle die intravenöse Gabe von reinen μ-Rezeptoragonisten (Morphin, Fentanyl), am besten als intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (i.v.-PCA). Dabei zeigten mehrere Untersuchungen, dass auch bei Abforderung hoher Kumultativdosierungen die Triggerung von abhängigkeitsaktivierenden Prozessen ausbleibt.

Durch die zusätzliche Gabe von S-Ketamin kann die eingeschränkte Wirksamkeit von Opioiden und Nichtopioiden verbessert werden.

Kritisch zu betrachten ist hingegen die Gabe von intravenösen Opioid-Kurzinfusionen, da dabei im Vergleich zu einer i.v.-PCA (geringe Einzeldosierungen, Sperrintervall) höhere Blut- und Gehirnkonzentrationen erreicht werden mit entsprechend höherem Risiko für psychotrope Nebenwirkungen.

Prophylaxe und Therapie eines physischen Opioidentzugsyndroms

Um körperliche Entzugssymptome zu vermeiden, muss eine intrahospitale Prophylaxe stattfinden. Dabei orientiert sich die entzugsvermeidende bzw. entzugsreduzierende Opioiddosis am prähospital gewohnten Präparat, dessen Tagesdosis und Anwendungsdauer. Sollten körperliche Entzugssymptome auftreten, wirken sie stressverstärkend und müssen therapiert werden:

  • Opioidabhängige Patienten unter Langzeitsubstitutionstherapie (Methadon, Buprenorphin): Verabreichung der täglichen Dosis in gewohnter Höhe und zur gewohnten Zeit.
  • Opioidabhängige Patienten ohne Substitutionstherapie: Beginn einer intrahospitalen Therapie mit einem langwirksamen Opiat (Methadon z.B. 2×10-20mg). Sollten sich schon erste Entzugssymptome zeigen, Ergänzung mit zusätzlicher peroralen Titration (5-10mg alle 30min), bis die Entzugssymptome verschwinden. Zudem aktive und frühzeitige Involvierung eines Psychiaters.
  • Chronische Schmerzpatienten unter Langzeitbehandlung mit hochpotenten Opioiden: Verabreichung der täglichen Dosis in gewohnter Höhe und zur gewohnten Zeit. Falls dies nicht möglich sein sollte, Wechsel auf reinen μ-Rezeptoragonisten in der entsprechenden äquianalgetischen Dosierung.

Die Kombination mit Clonidin kann sinnvoll sein, um stark ausgeprägte sympathikoadrenerge Kreislaufwirkungen zu dämpfen. Zusätzlich kann es durch neuronale Interaktionen mit dopaminergen Rezeptoren abhängigkeitsaktivierende Prozesse hemmen.

Sollte trotz dieser Massnahmen keine adäquate Entzugstherapie möglich sein, soll der Patient zur weiteren Behandlung auf die Intensivmedizin verlegt werden.

Perioperative Anästhesie und Analgesie

Wirkstoffauswahl und Narkoseführung unterscheiden sich unter Berücksichtigung von Komorbidität und Eingriff prinzipiell nicht von anderen Patienten, entgegen vielen Vorurteilen triggert eine Allgemeinanästhesie bei Abhängigen weder abhängigkeitsaktivierende Prozesse noch ist sie sonderlich gefährlich.

  • Prämedikationsvisite: Exploration bezüglich Dauermedikation (Wirkstoff, Dosis, Präparation/Verabreichungsweg, Einnahmerhythmus, letzte Einnahme) inkl. Fremdanamnese
  • Medikamentöse Prämedikation: bei Substitutionstherapie wird die übliche Substitutionsdosis gegeben, bei Patienten mit einem aktiven Heroinkonsum ohne Substitutionsbehandlung perorale Gabe von 10-20mg Methadon. Zur Distressreduktion kann ergänzend eine Gabe von Benzodiazepinen (z.B. Lorazepam 2.5mg s.l.) oder auch eine Gabe von Clonidin hilfreich sein.
  • Substitutionstherapie: Fortführung der Therapie; bei transdermalen Systemen und einer lange dauernden Operation mit erwarteter Hypothermie sollte beachtet werden, dass die Hautdurchblutung durch die Hypothermie herabgesetzt und entsprechend die Aufnahme des Medikamentes nicht sicher gewährleistet ist.
  • Anästhesie: Um den perioperativen Opioidgebrauch zu reduzieren respektiv um eine gezieltere Schmerzkontrolle zu bewirken sollten vorrangig regionalanästhetische Techniken (im Idealfall als Katheter, alternativ auch single shot oder Gelenksinfiltrationen) angewendet werden. Bezüglich Allgemeinanästhesie sind sowohl inhalative Techniken als auch eine totale intravetöse Anästhesie (TIVA) möglich. Auf die Gabe von Remifentanil sollte aufgrund der postoperativ ausgeprägten Hyperalgesie sowie akuter Toleranzentwicklung verzichtet werden. Es sollen Opioide ohne abrupt endende klinische Wirkung bevorzugt werden (Fentanyl, Sufentanil, Morphin).
  • Ausleitung/Aufwachphase: angemessen langsam und stressarm; vermeiden jeglicher Antidotgabe (Naloxon, Flumazenil, Nalbuphin), da sonst erhebliche Nebenwirkungen (Hyperalgesie /  ausgeprägte Schmerzen, vital bedrohliche Entzugssymptome) auftreten können.

Spezielle Populationen

Patienten unter Substitutionsbehandlung mit Methadon

Prinzipiell ist eine Substitutionstherapie langfristig angelegt und erfolgt durch die einmalige tägliche Einnahme von Methadon (100-120mg im Schnitt), manche Patienten benötigen deutlich höhere Dosen bis zwei Mal täglich, um Entzugssymptome zu vermeiden.

Perioperativ sollte die Tagesdosis auf 3-4 Dosen verteilt werden (6-8 stündlich), da die Halbwertszeit für den analgetischen Effekt von Methadon geringer ist als für die Substitutionswirkung, kombiniert mit einer zusätzlichen Dosis (1/6 der Tagesdosis) in Reserve.

Patienten unter Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin

Im Gegensatz zu Methadon (reiner μ-Rezeptoragonist) handelt es sich beim Buprenorphin um einen partiellen μ-Rezeptoragonisten (Analgesie, Euphorie, Atemdepression) und einen K-Rezeptorantagonisten (verantwortlich für Sedierung, Dysphorie), entsprechend kommt es bei Patienten unter der Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin (im Vergleich zu denjenigen unter Methadonsubstitution) deutlich weniger zu einer Sedation. Aufgrund der partiellen Wirkung am μ-Rezeptor erreicht das Buprenorphin auch bei sehr hoher Dosierung nur submaximale Wirkung und im Verlauf einen Tachyphylaxie-Effekt (meist ab 105 μ μg/h bei transdermalen Systemen oder 32mg/d bei sublingualen Tabletten), so dass Überdosierungen nur schwer möglich sind.

Bei allfälligen Unklarheiten bezüglich der Einnahmemengen sollte rasch die entsprechende Abgabestelle involviert werden. Insgesamt empfiehlt es sich, die Abgabestellen zeitnah über die Hospitalisation des Patienten zu informieren und so eine gute Kommunikation zwischen Spital und Abgabestellen zu pflegen.

Patienten mit einer ehemaligen Opioid-Abhängigkeit

  • Grundlagen: Ehemalige Opioidabhängige haben Angst vor dem Rückfall in die Abhängigkeit – welchen sie häufig mit iatrogener Opioidverabreichung assoziieren – und sind entsprechend motiviert, starke Schmerzen zu ertragen um keine Opioide zu erhalten. Dieses Bestreben darf aber nicht zu einer insuffizienten Schmerzbehandlung führen, da eine gravierende analgetische Unterversorgung aufgrund Lernvorgängen im Gehirn einen Rückfall im Sinne eines „pseudo-addictive behaviour“ induzieren kann (Reaktivierung durch distress). Das bedeutet, dass eine Opioidanalgesie nicht um jeden Preis zu umgehen ist, der Patient muss erhalten, was er zu einer ausreichenden Linderung seiner Schmerzen benötigt. Von besonderer Wichtigkeit ist die Kenntnis des Zeitraums der Abstinenz bzw. eines fortgesetzten Konsums weiterer psychotroper Substanzen (z.B. exzessiver Nikotinkonsum) als Hinweis auf eine schwelende, abhängigkeitsbegünstigende Grundhaltung.
  • Pathophysiologie: Nach Beendigung eines Opioidentzugs kann für Wochen bis Monate eine latente neuronale Übererregbarkeit vorhanden sein („protrahiertes Abstinenzsydrom“) mit paradoxerweise erhöhter Opioidsensibilität mit verstärkten Nebenwirkungen des aus analgetischen Gründen verabreichten Opioids (Hyperalgesie, reduzierte Schmerzschwelle, Sedierung, Atemdepression). Deswegen ist eine vorsichtige Titration geringer Einzeldosen eines Opioids sinnvoll.
  • Perioperativ: Das anästhesiologische Vorgehen unterscheidet sich ansonsten kaum von dem bei opioidgewöhnten Patienten, wobei sinnesgemäss sämtliche Massnahmen zur Entzugsprophylaxe entfallen. Verfahren der Regionalanästhesie und –analgesie besitzen eine hohe Priorität, ebenso haben Nichtopioide (Paracetamol, Metamizol, NSAR) und coanalgetisch wirkende Medikamente (Antidepressiva, Antikonvulsiva) perioperativ einen hohen Stellenwert. Sollten diese nicht ausreichen, kann ergänzend ein Opioid  zum Einsatz kommen. Hier empfiehlt sich die Applikation via i.v.-PCA, da hiermit eine individuelle Dosisanpassung am besten gelingt .  Zudem empfiehlt sich eine psychologische Unterstützung und eine offene Kommunikation, um die befürchteten Ängste vor einem Rückfall zu behandeln.

Literaturangaben

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  • Pogatzi-Zahn et al: Postoperative Schmerztherapie, Georg Thieme Verlag, 2008
  • Sucht Schweiz: „Im Fokus“; 2018.
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Hassan Noureddine
Oberarzt Anästhesie und Schmerztherapie