Perioperatives Schmerzkonzept

Allgemeines Schmerzkonzept LUKS

Einleitung

Ziele einer adäquaten Schmerztherapie

1. Vertrauen schaffen und Patienten ernst nehmen
2. Schmerzen antizipieren und prophylaktisch behandeln
3. Vermeiden von negativen Auswirkungen von Schmerzen (Erhöhung des Sympathikotonus mit Ausschüttung von Kortisol und Katecholaminen)

Auswirkungen unzureichend behandelter Schmerzen

Schmerzerfassung

Häufigkeit der Erhebung

• Unmittelbar postoperativ: durch Pflegepersonal alle 1–2 Stunden
• Ab postoperativem Tag bei stabilem Verlauf: in der Regel 1× pro Schicht

Dokumentation

Immer mit:

Lokalisation
Intensität: NRS/VRS in Ruhe und bei Mobilisierung
Qualität (stechend, reißend, brennend, stumpf, pochend, kolikartig)
Begleiterscheinungen: Übelkeit, Atemnot

Patientenwahrnehmung

• Schmerz ist subjektiv – die Einschätzung der Schmerzstärke erfolgt ausschließlich durch den Patienten

Zielzustand postoperativ

• Suffizienter Hustenstoß bei PDK möglich?
• Frühmobilisation, sofern keine Kontraindikation besteht

Schmerzmanagementschwelle

• Bei NRS/VRS ≥ 3: Maßnahmen einleiten
  (Ausnahme: Patient lehnt Intervention ab)
• Die Numerische Rating Skala (NRS) gilt als zuverlässigstes Instrument zur Erfassung der Schmerzstärke. Die Patienten werden gebeten anzugeben, wie stark ihre Schmerzen auf einer durchnummerierten Skala mit den Polen 0 (kein Schmerz) bis 10 (grösster vorstellbarer Schmerz) sind
•  Verbale Rating Skala (VRS) beschreibt sechs Schmerzstärken in Worten, aus denen die Patient/-in den zutreffenden Begriff auswählt. Die Differenzierung ist unpräziser als bei der NRS, weshalb die NRS zu bevorzugen ist

• Die Visuelle Anlalogskala (VAS) ist die visuelle Darstellung der Schmerzintensität. Anhand des Abstands von Null (keine Schmerzen) zur aktuellen Schmerzeinschätzung wird die Schmerzintensität eingeschätzt

 Reevaluation

• Re-Assessment nach jeder Maßnahme (nach 30min) zur Schmerzlinderung

medikamentöse SchmerzkonzeptE

• Analgesiekonzept AOZ
• Übersichtstabelle Augenklinik
• Schmerzkonzept Wirbelsäulenchirurgie
• Schmerzkonzept Orthopädie obere Extremität
• Schmerzkonzept Orthopädie untere Extremität
• Schmerztherapie und PONV-Prophylaxe HNO
• Perioperative Analgesie bei Kindern
• Schmerzkonzept Visceralchirurgie (In Arbeit)
• Schmerzkonzept Gynäkologie (In Arbeit)

Opiat-Analgetika

• Perioperativ werden Opiate ausschliesslich parenteral eintitriert, wobei Opiate mit wesentlich stärkerer Wirkung (im Vergleich zu Morphin) verabreicht werden
• Um den individuellen Bedarf des Patienten postoperativ möglichst genau erfassen zu können, wird empfohlen, bei nicht-onkologischen Patienten möglichst ein und die gleiche Substanz zu verwenden und nicht verschiedene Opiatmedikamente zu kombinieren
• Die meisten Präparate können als Opiat-Basismedikation in retardierter Form (kontinuierliche Abgabe des Medikamentes nach peroraler Einnahme in den nächsten 12 bis 24 Stunden) verordnet werden. Dazu gibt es für die meisten Opiate die Möglichkeit, Schmerzspitzen mit der gleichen, kurzwirksamen Form des Medikamentes in Form von Tabletten, Kapseln oder Tropfen/Lösung zu behandeln
• Bewährt haben sich da vor allem die Medikation mit Targin (retardiertes Oxycodon mit Naloxon) sowie Oxynorm-Kapseln
• Bei Operationen, nach welchen unmittelbar postoperativ mittlere bis starke Schmerzen zu erwarten sind, soll frühzeitig der Einsatz einer iv-PCA (Patient-controlled-Analgesia) erwogen werden 

Atemdepression und Opiatmedikation

• Ein Patient, der Schmerzen > NRS 3 äussert untersteht einem sehr geringem Risiko aufgrund einer gewichtsadaptierten, intravenösen Opiatgabe schon nach kurzer Zeit eine Atemdepression zu entwickeln
• Generell besteht aufgrund von Ängsten und Vorbehalten in der Gabe von Opiaten eher die Gefahr, dass sie unterdosiert werden oder vielmehr noch zu wenig potente Opiate (z.B. Pethidin, Tramal) eingesetzt werden. (Vgl. dazu Tabelle Aequivalenzdosen von Opiaten)
• Generell wird empfohlen von einer Schmerzreservemedikation mit Pethidin s.c. abzusehen (siehe auch: „Hinweis über die Applikationswege von Opiaten“)
• Neben dem Umstand, dass Pethidin eine um den Faktor 10 geringere Wirkstärke zeigt, besitzen die Abbauprodukte (insbesondere der Metabolit Normeperidin) ein epileptogenes Potential
• Weiter können durch die atropin-ähnliche Struktur kardiale Nebenwirkungen wie Tachykardien ausgelöst werden
• Deshalb wird grundsätzlich der Einsatz von Pethidin nur noch empfohlen zur Therapie des postoperativen Shiverings
• Weiter muss auch die Reservemedikation mit Tramal (Tropfen oder in retardierter Form) gut überdacht werden. Hier können Komplikationen auftreten in Kombination mit Psychopharmaka, insbesondere mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern, die bei u.a. bei Depressionen eingesetzt werden. Des Weiteren zeigt Tramal (ca. 20 Mal geringere Wirkstärke als Morphin) ein sehr hohes Nebenwirkungspotential

Opiatverordnung bei Niereninsuffizienz

• Wie bei vielen anderen Medikamenten muss auch die Dosierung von Morphin bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden
• Durch den Abbau von Morphin können aktive Metaboliten gebildet werden, die durch die verzögerte Ausscheidung länger im Körper aktiv bleiben
• Bei Dialysepatienten wird Morphin nahezu vollständig eliminiert
• Diesbezüglich ist bei Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz eine Therapie mit Fentanyl, Hydromophon oder Buprenorphin den anderen Opiaten vorzuziehen

Opiatüberdosierung

• Als Primärsymptom bei einer beginnenden Opiatüberdosierung tritt eine Sedation ein
• Erst nach Auftreten einer opiatinduzierten Sedation kann durch die Wirkung von Opiaten am Hirnstamm durch weitere Opiatgaben eine Atemdepression ausgelöst werden
• In diesem Fall muss unverzüglich der Stationsarzt informiert werden
• Vorsicht ist auch geboten bei Gabe von Opiaten bei Kreislaufinsuffizienz (systolischer Blutdruck geringer als 90mmHg)
• Opiate können die Kreislaufstabilität zusätzlich negativ beeinflussen

Applikationswege von Opiaten, Aequivalenzdosen

 Intravenöse Opiatgabe

• Ziel einer intravenösen Opiatgabe ist es, durch den schnellen Wirkungseintritt eine rasche Schmerzlinderung zu erzielen
• Nach intravenöser Gabe von Morphin ist dies innerhalb von einigen Minuten zu erwarten bis auch die Rezeptoren im ZNS durch das Medikament besetzt sein werden
• Empfehlenswert ist die 5-10 minütliche, repetitive Gabe von kleinen Mengen von Morphin, um das gewünschte Schmerzniveau < NRS 3 zu erreichen
• Zeitgleich mit der Schmerzreduktion soll auch das Auftreten von opiatinduzierten Nebenwirkungen (Übelkeit, Juckreiz, Sedation) beobachtet werden
• Bei Auftreten von Nebenwirkungen soll der zuständige Arzt informiert werden
• Neben einer vorübergehenden Sistierung der Opiatgabe soll dann der Wechsel auf ein Opiat mit ähnlicher Wirkstärke jedoch anderem Nebenwirkungsprofil in Betracht gezogen werden
• Voraussetzung bleibt natürlich in solchen Situationen, dass die Basisanalgesie entsprechend ausgebaut ist

Subkutane Opiatgabe

• Grundsätzlich sollte die parenterale Gabe von Opiaten (primär iv-PCA oder auch die Eintitrierung i.v. z.B. im Aufwachraum aber auch starken Schmerzzuständen auf der Abteilung) angestrebt werden
• Alternativ dazu empfiehlt sich die Gabe von peroralen Opiatpräparaten wie weiter oben erwähnt (retardierte Form als Basis sowie kurzwirksame Form für Schmerzspitzen)
• Die subkutane Gabe von Opiaten ist von der Steuerbarkeit her grundsätzlich weniger empfehlenswert
• Die Aufnahme der Opiate nach subkutaner Gabe ist abhängig von der Durchblutung des sehr individuell vorliegenden subkutanen Fettgewebes und deswegen sehr schlecht steuerbar
• Weiter ist mit einem verzögerten Wirkeintritt zu rechnen, der einer peroralen Gabe gleichkommt
• Bei repetitiven Gaben ist die Gefahr einer Überdosierung nicht unerheblich, wobei diese aufgrund des verzögerten Wirkungseintrittes erst nach einer gewissen Latenz auftreten wird
• Zuletzt sind die hartnäckigsten Fälle mit einer Opiat-Abhängigkeit jene, die nicht nur eine physisch und psychische Abhängigkeit für die Substanz zeigen, sondern auch noch konditioniert (gewöhnt) sind auf den Stich der Spritze, welche ihnen die Schmerzen lindern wird

Perorale Opiatgabe

• Sobald der Bewusstseinszustand, die Operation, die Schmerzstärke und der Patient im Allgemeinen es grundsätzlich für möglich halten, sollte auf eine perorale Gabe von Opiaten gewechselt werden
• Die heute verfügbaren Präparate mit verzögertem Wirkungseintritt (sog. Retardierte Opiate) ermöglichen eine kontinuierliche, gut steuerbare, suffiziente Möglichkeit der Analgesie von leichten bis starken Schmerzen
• Bei der Verordnung von retardierten Opiaten soll immer auch eine Reservemedikation verordnet werden
• Sinnvollerweise soll zur vereinfachten Festlegung der Grunddosis des retardierten Opiates, das gleiche Medikament in kurzwirksamer Form als Reservemedikation verordnet bzw. verabreicht werden
• So wären etwa die Kombinationen von MST (retardiertes Morphin) mit Morphin-Tropfen oder Targin-Tabletten in Kombination mit Oxynorm-Lösung zu erwähnen

Transdermale Opiatgabe

• Die transdermale Opiatgabe soll in der perioperativen Schmerztherapie eher zurückhaltend eingesetzt werden, ausser ein transdermales System wurde schon präoperativ zur Analgesie eingesetzt
• In Erwägung zu ziehen ist eine solche Medikation bei Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden und vor allem auch in palliativen Situationen bei onkologischen Patienten
• In diesen Fällen sollen Opiate primär sehr grosszügig eingesetzt werden
• Die transdermale Applikation gewährt dem Patient eine grössere Autonomie und leicht geringere Nebenwirkungen im Vergleich mit der peroralen und vor allem der intravenösen Gabe
• Auch hier wird empfohlen, die Reservemedikation mit dem gleichen Medikament zu verordnen
• Zu erwähnen wäre hier die Kombination von Transtec TTS (Bupenorphin) mit dem kurzwirksamen, sublingual applizierten Temgesic oder die Kombination von Fentanyl TTS mit dem sehr potenten und kurzwirksamen Fentanyl (z.B. Effentora)

I.V.-PCA (Patient-controlled-Analgesia)

• Bei einer Versorgung mit einer iv-PCA mit Opiaten kann der Patient seine Analgesie nach Bedarf selbständig und autonom steuern
• Wichtig dabei ist es, den Patienten vorgängig über die Funktionsweise dieser „Schmerzpumpe“ zu informieren
• Je nach zu erwartender Schmerzintensität oder auch Nebenwirkungen können durch den verordnenden Arzt folgende Parameter gewählt werden: Opiat-Medikament, Dosis pro Bolus, zeitlicher Abstand zwischen den Boli sowie zusätzliche Beimischung eines Antiemetikums zur Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen
• Studien belegen, dass Patienten unter der Therapie mit einer iv-PCA über eine raschere und suffizientere Schmerztherapie berichten als jene Patienten, welchen die Medikamente auf  Verlangen durch die Pflege/den Arzt verabreicht werden
• In Situationen, wo der Patienten nicht fähig ist, die iv-PCA selber zu bedienen darf das Konzept nach entsprechender Verordnung und zwingender Rücksprache mit dem Arzt auch auf eine „iv-NCA“ (nurse-controlled-Analgesia) gewechselt werden
• Dabei bedient die Pflege die iv-PCA aufgrund von subjektiven Hinweisen für anhaltende, starke Schmerzen z.B. bei einem nicht kooperativen Patient
• Diese Möglichkeit Bedarf aber einer engmaschigeren Überwachung, da die Sicherheit nicht in gleichem Masse wie bei der Anwendung durch den Patienten selber gewährleistet ist

Vorhandene Medikamentenbeutel

• Im Bezug auf die Programmierung und das Handling der iv-PCA auf den Stationen verweisen wir auf den entsprechenden Beitrag im Blaubuch der Pflege

CAVE: Hydromorphon PCA: Eine Anwendung einer Hydromorphon PCA ist am LUKS Luzern kein Standard. Indikationsstellung erfolgt durch die ärztlichen Verantwortlichen der Schmerztherapie Luzern. Eine Verschreibung einer solchen PCA benötigt daher eine direkte Arzt-Arzt Kommunikation und eine Überprüfung der Pumpeneinstellung und Füllung im Vier Augen Prinzip.

Nebenwirkungen von Opiaten

• Die parenterale Gabe von Morphin geht in 30-40% mit Übelkeit und in rund 15-20% mit Erbrechen einher
• Aus diesem Grund wird die Verordnung eines Antiemetikums zu einer iv-PCA grundsätzlich empfohlen
• Es gelingt dadurch die Übelkeit bei ca. der Hälfte der Patienten zu reduzieren bzw. zu vermeiden
• Weiter besteht aber auch die Möglichkeit das Opiat zu wechseln (z.B. von Morphin auf Fentanyl)
• Mit einer guten Patientenaufklärung und –Information sollte vermieden werden, dass Patienten aus Angst vor Nebenwirkungen die PCA zu wenig bedienen und folgedessen unter stärkeren Schmerzen leiden
• Voraussetzung auch hier ist natürlich eine entsprechend ausgebaute, multimodale Basisanalgesie

Aequivalenzdosen und Wertigkeiten

• Bei der Gabe von morphinhaltigen Analgetika müssen zahlreiche Faktoren evaluiert werden
• Folgende Faktoren spielen in der Wahl des Medikaments eine wichtige Rolle:
  • Allgemeinzustand/Komorbiditäten des Patienten (insbesondere Niereninsuffizienz)
  • Vorgängige Opiattherapie
  • Alter des Patienten
  • Schmerzursache und anzunehmende Dauer der Medikation
  • Akuter, chronischer, tumorbedingter Schmerz u.a.m.

• Im Wissen, dass die verschiedenen Opiate eine unterschiedliche Wirkstärke besitzen, ist es unabdingbar sich vor dem Einsatz eines Opiats Gedanken über die Aequivalenzdosis im Vergleich zur „Grundsubstanz“ Morphin zu machen
• Wichtig ist die Kenntnis über die Aequivalenzdosen von Opiaten auch dann vor allem, wenn Opiate perioperativ umgestellt werden

Die aktuell im gebräuchlichsten Opiat-Präparate sind in der folgenden Tabelle (1) aufgelistet:

Regionalanästhesie

• Regionalanästhesiologische Verfahren zur Schmerzlinderung sind wichtiger Bestandteil des multiodalen Konzepts der postoperativen Schmerztherapie
• Mit den Möglichkeiten der regionalanästhesiologischen Verfahren kann neben einer verbesserten Schmerztherapie auch das Auftreten von unangenehmen Nebenwirkungen reduziert werden (verursacht z.B durch die systemisch wirksamen Schmerzmittel)
• Mit der Regionalanästhesie werden rückenmarksnahe Verfahren (kontinuierliche Epiduralanalgesie, kontinuierliche Spinalanalgesie) bei Operationen im Thorax-, Abdomen-und Beckenbereich eingesetzt
• Bei Operationen an Extremitäten (Schulter, Arme, Beine) kommen kontinuierliche Nervenblockaden (mit Kathetern) an einzelnen Nerven zum Einsatz

Basisanalgesie

• Im Sinne des multimodalen Konzeptes soll die Basisanalgesie auch bei Anlage eines kontinuierlichen, regionalanästhesiologischen Verfahrens eingesetzt werden.

Regionalanästhesiologische Verfahren

• Die Hauptwirkung bei regionalanästhesiologischen Verfahren über einen perioperativ eingelegten Katheter wird durch das abgegebene Lokalanästhetikum erreicht
• Die dazu am häufigsten verwendete Substanz im LUKS ist Ropivacain
• Intraoperativ werden für die Schmerztherapie hohe Konzentrationen eingesetzt (z.B. 0,375-0,5%), die nicht nur die sensiblen, sondern auch die motorischen Nervenfasern lähmen
• Für die postoperative Analgesie kommen deutlich geringere Konzentration zum Einsatz (0,1-0,3%)
• Durch diese geringere Konzentration kann meistens eine unerwünschte Bewegungseinschränkung vermieden werden (geringe bis keine motorische Blockade)
• Bei Anlage von rückenmarksnahen Kathetern (im LUKS v.a. Epiduralkatheter) werden zur Verstärkung der analgetischen Wirkung auch noch Opiate (Fentanyl, Morphin) zugesetzt
• Durch die direkte Wirkung auf Opiatrezeptoren im Rückenmark kann so der analgetische Effekt verstärkt werden
• Dieser Effekt wird zu einem kleineren Teil über die lokale Wirkung am Rückenmark, zu einem deutlich grösseren Teil durch eine systemische Wirkung erzielt

Der postoperative Epiduralkatheter (epidural-PCA)

• Die postoperative Analgesie mit einem Epiduralkatheter ist bei richtiger Punktionshöhe und korrekter Lage des Katheters der „Goldstandard“ der postoperativen Schmerztherapie bei einem überwiegenden Teil von grösseren Eingriffen im Bereich des Thorax und des Abdomens
• Über die CADD Solis-Pumpe wird dem Patient kontinuierlich das Lokalanästhetikum (ev. mit zusätzlichem Opiat) abgegeben
• Ähnlich wie bei der iv-PCA mit Opiaten (siehe Kapitel PCA) kann der Patient zusätzliche Boli anfordern
• Im LUKS wird die epidurale Gabe von Medikamenten über einen Katheter als epidural-PCA bezeichnet
• Im Verordnungs-Set von EPIC (LUKIS) findet man die Bezeichnung unter epidural-PCA (Luzern)
• Die Wirkung epidural setzt nach Anforderung eines Bolus deutlich verzögert ein
• Demzufolge ist auch ein längeres Pausenintervall (im Normalfall 30min) erforderlich

1. Zahl: Anzahl ml der Medikamentenmischung pro Stunde
2. Zahl: Anzahl ml Bolus pro Anforderung
3. Zahl: Lockout-Zeit in min (Pausenintervall bis der nächste Bolus abgegeben wird)

• Die Darstellung nur mit Zahlen vereinfacht die Dokumentation
• Gemeint wäre im oberen Beispiel 6ml/h / 3ml pro Bolus / 30min Pausenintervall zwischen den Boli

Schmerztherapie über periphere Nervenkatheter

• Die gebräuchlichsten und häufigsten kontinuierlichen Nervenkatheter werden in folgender Tabelle dargestellt im Bezug auf die Operationslokalisation und der dazugehörenden Nervenblockade:

Praktische Hinweise im Umgang mit regionalanästhesiologischen Verfahren

Allgemeine Hinweise

• Perkutane Katheter sind immer infektionsgefährdet
• Eine sorgfältige Inspektion der Eintrittstelle des Katheters an der Haut sollte täglich durchgeführt werden (Rötung, Druckdolenz)
• Um durch wiederholte Manipulationen/Verbandwechsel die Kontamination der Einstichstelle mit Keimen zu vermeiden, soll am ersten postoperativen Tag einmalig ein Verbandswechsel durchgeführt werden
• Danach sollte nach Desinfektion und Entfettung der Haut die Einstichstelle mit einem durchsichtigen, sterilen Wundverband (Tegaderm) versehen werden
• So bleibt die Eintrittsstelle jederzeit sichtbar und es müssen nach Möglichkeit keine weiteren Verbandswechsel mehr durchgeführt werden

Dislokation
Obwohl die perioperativ angelegten Nervenkatheter im Allgemeinen mit einer Naht fixiert werden, können sie durch Bewegung oder Zug unabsichtlich herausgezogen werden

Infektionsrisiko
Das Infektionsrisiko bei liegenden Kathetern nimmt ab dem 3. postoperativen Tag exponentiell zu. Längere Verweildauern werden vom Team Schmerztherapie LUKS entsprechend verordnet und erfordern weiter engmaschige Kontrollen der Einstichstelle.

Sturzgefahr
Werden Nervenkatheter zur Analgesie einer unteren Extremität eingesetzt (Eintrittstelle Leiste oder tiefer) besteht Sturzgefahr

Zuständigkeit
Da die Kontrolle der Schmerzkatheter in den Verantwortungsbereich der Schmerztherapie LUKS gehört, sollen keine Schmerzkatheter ohne Rücksprache mit der Schmerztherapie LUKS gestoppt oder entfernt werden. Es besteht das Problem, dass bei fehlendem, kontinuierlichem Fluss der Katheter rasch verstopft und dann nicht mehr in Funktion gebracht werden kann. Weiter steigt auch das Infektionsrisiko weiter an.

Spezielle Hinweise zum Handling mit Epiduralkathetern:

• Den standardmässig durch die Apotheke hergestellten Medikamentenlösungen für die Epiduralkatheter wird neben Bupivacain auch noch ein Opiat (meist Fentanyl)  beigesetzt (siehe Einleitung Kapitel 5)
• Da die Wirkung der Opiate zu 2/3 systemisch und nur zu 1/3 durch die lokale Rezeptorbesetzung bewirkt wird ist eine zusätzlichen Gabe von Opiaten bei Schmerzspitzen sehr vorsichtig abzuwägen.

Epiduralkatheter und Blutverdünnung
Epiduralkatheter dürfen nur bei regelrechter Blutgerinnung entfernt werden. Die Katheter werden ausschliesslich durch das Team Schmerztherapie LUKS entfernt.
Bei geplanter Entfernung des Epiduralkatheters ist es demzufolge wichtig, dass die Verordnungen der Schmerztherapie LUKS unbedingt umgesetzt werden (z.B. reduzierte Fragmin-Dosierung, Kontrolle der Gerinnungsparameter)

Unbeabsichtigtes Entfernen oder Herausrutschen des Katheters
Ein akzidentell entfernter oder herausgerutschter Katheter wird mit einer Etikette des Patienten versehen. Der Vorfall wird dem Team Schmerztherapie LUKS gemeldet. Dieser führt eine weitere Pain-Visite durch und untersucht den Katheter auf dessen Vollständigkeit.

Ungenügende Schmerzkontrolle trotz Epiduralkatheter
Neben einer möglicherweise zu geringen Dosierung müssen verschiedene weitere Punkte in Betracht gezogen werden. Zu den möglichen technischen Ursachen gehören:

Verschobene Katheterlage
Defekte Medikamentenzufuhr (z.B. Pumpen-Dysfunktion, abgeknickter Katheter/Schlauch)
Leck an den Verbindungsstücken zwischen Schlauch und Katheter
Leck im Bereich des Bakterienfilters

Insuffiziente Zentrale/Periphere Nervenkatheter mit Schmerzexazerbation

Aufspritzen PNK/PDK

Periphere Nervenkatheter

• Aufspritzen mit Ropivacain 0.5% empfohlen
• Obere Extremitäten : (5ml)- 10ml – (15ml)
• Untere Extremitäten (10ml) – 15ml – (20ml)
• Bei Verdacht auf “Fehllage” erwäge Einsatz von sogenannter “Testdosis”
• Testdosis: Lidocain 2% + Adrenalin unter Monitoring zum Ausschluss einer intravasalen Lage

Zentrale Nervenkatheter / Epiduralkatheter

• Aufspritzen entweder mit “Testdosis” Lidocain 2% + Adrenalin 2-5ml unter Monitoring (Ausschluss Fehllage!)
• Alternativ Gabe eines Lokalanästhetikums in höherer Konzentration
• Bei laufendem Bupivacian 0.125% + Fentanyl (Laufrate 6ml/h, Bolus 3ml alle 30 min) –> Gabe von 2-5ml Bupivacain 0.25% unter Monitoring
• Bei laufendem Bupivacain 0.25% (Laufrate 5ml/h, Bolus 3ml alle 30 min) –> Gabe von 2-3ml Bupivacain 0.375% unter Monitoring

Pflegerische Verrichtungen

Überwachung des Patienten im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie

Intravenöse Schmerztherapie (iv-Gabe und iv-PCA)

Schmerzerfassung
Regelmässige Schmerzerfassung und Anpassung der Schmerztherapie gemäss Kapitel Schmerzerfassung

Gabe von Sauerstoff
Eine Sauerstoffgabe bei Patienten mit einer intravenösen Opiat-Therapie postoperativ wird in den ersten 24h notwendig (2-4l nasal). Dadurch kann eine ungenügende Sauerstoffsättigung vor allem auch nachts vermieden werden. Weiter wird so auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Wundinfektionen gesenkt.

Praktische Hinweise 
Praktische Hinweise über die Funktion und das Handling mit iv-PCA sind dem Pflegehandbuch Chirurgie LUKS zu entnehmen.

Epidurale Medikamentengabe (epidurale PCA)

Schmerzerfassung
Eine regelmässige Schmerzerfassung  soll  gemäss Kapitel  Schmerzerfassung durchgeführt werden. Bei ungenügender Analgesie kann die basale Flussrate um 1-3ml pro Stunde erhöht werden. Eine Rücksprache mit dem Dienstsarzt Schmerztherapie (Tel 1510) ist in diesem Fall zwingend erforderlich.

Sedation/Atemdepression
Die Wahrscheinlichkeit für eine Atemdepression durch das epidural applizierte Morphin bzw. Fentanyl ist sehr gering. Bei liegendem Epiduralkatheter sowie epidural-PCA ist jedoch mit zusätzlichen Gaben von systemischen (iv.) Opiaten Vorsicht geboten. Grundsätzlich wäre eine verbesserte Analgesie durch Anpassung der epidural-PCA anzustreben. Sollte dies nicht innerhalb von 30 – 60min zu einer suffizienten Besserung führen, soll die stationäre Schmertherapie (Tel 1510) informiert werden.

Hypotonie/Blutdruckschwankungen

Bei Lageänderungen der Patienten kann es zu Blutdruckabfällen kommen. Durch eine Hypovolämie oder sehr ausgedehnter Ausbreitung der Wirkung können vermehrt Hypotonien auftreten. Als Sofortmassnahme werden Kopftieflage (für kurze Zeit) sowie die Gabe von Flüssigkeit (Ringerfundin/NaCl 0.9%) empfohlen.

Epiduralkatheter und intravenöser Zugang
Grundsätzlich soll während der Versorgung mit einem Epiduralkatheter immer auch ein intravenöser Zugang (kann auch abgestöpselt werden)vorhanden sein (siehe vorangegangener Punkt). Bei längeren Liegedauern von Epiduralkathetern (z.B. onkologische Patienten, Rippenserienfrakturen o.ä.) wird  durch das Team der Schmerztherapie entschieden, ob auf einen intravenösen  Zugang verzichtet werden kann.

Komplikationen und Infektionen
Auf der täglichen stationären Schmerz-Visite wird das Niveau der Ausbreitung der Blockade geprüft durch Testung der Sensibilität bzw. des Schmerzempfindens. Grundsätzlich wird die Kraft und Motorik meistens nicht beeinflusst. Sollten plötzlich erhebliche sensible oder motorische Defizite auftreten, soll die epidural-PCA unverzüglich gestoppt werden und der Dienstarzt Schmerztherapie informiert werden (Sucher Tel. intern 1510). Rückenschmerzen im Bereich der Katheteraustrittsstelle können ein Zeichen für eine beginnende Infektion darstellen und müssen deshalb ernst genommen werden. Der Dienstarzt Schmerztherapie muss ebenfalls umgehend informiert werden.

Management von Blasenkathetern bei liegendem Periduralkatheter
Mit der frühzeitigen Entfernung von Blasenkathetern soll das Risiko eines Harnwegsinfektes vermindert und sekundär die Mobilität der Patienten forciert werden. Postoperativ haben Patienten mit einer epiduralen Analgesie einen Blasenkatheter. Eine epidurale Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Bereich der Becken-/Unterbauchregion wie auch die Gabe von Opiaten epidural kann zu Blasenentleerungsstörungen führen.
So nicht anderweitig verordnet, kann der Blasenkatheter nach viszeralchirurgischen Eingriffen am 2. Tag postoperativ, bis spätestens 12 Uhr gezogen werden, sofern die Flussrate 6ml oder weniger beträgt und/oder der Patient bereits mobilisiert ist. (Fast-Track-Patienten ausgenommen-> siehe separates Konzept im Blaubuch Pflege. So bei einer Flussrate von > 6 (also z.B. 9/3/30) das caudale Niveau nach Testung durch das Team Schmerztherapie LU im Bereich der thorakalen Segment liegt (bis Th12 und nicht tiefer) kann der DK gleichwohl entfernt werden. Die Folgen bei Infektionen durch zu lange liegende Blasenkatheter und damit assoziierten Infektionen sind wesentlich gravierender als die unangenehme Situation, einem Patient bei Miktionsproblemen ohne Katheter wieder einen Katheter legen zu müssen. Das Führen eines Miktionsprotokolls in den ersten 6 Stunden danach ist obligat, damit ein Harnverhalt oder eine Überlaufblase frühzeitig erkannt werden kann. Bei Zweifeln kann auch ein „Bladder-Scan“ (automatisierte Volumenbestimmung der Harnblase mittels Sonographie) durchgeführt werden, um eine Überlaufblase zu verifizieren.
Bei thoraxchirurgischen Eingriffen kann optional der Blasenkatheter bereits am 1.postoperativen Tag gezogen werden, vorausgesetzt auch diese Patienten sind bereits mobilisiert. (dies betrifft, wenn überhaupt vor allem jene Patienten, die als erste auf dem OP-Programm operiert wurden und um die Mittagszeit schon wieder auf der Station sind. Auch bei diesen Fällen soll in den ersten 6 Stunden nach Entfernung ein Miktionsprotokoll geführt werden.

Blutverdünnung/Thromboseprophylaxe
Sowohl für die Einlage wie auch das Entfernen eines Epiduralkatheters müssen die im Labor bestimmten Faktoren der Blutgerinnung (Thrombozyten, INR, anti-F-Xa) im Normbereich liegen. Wird eine umgehende Antikoagulation mit Marcoumar oder Fragmin/Liquemin notwendig, muss der Dienstarzt Schmerztherapie beigezogen werden. Weiter muss der Dienstarzt Schmerztherapie auch über Medikationen mit Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Plavix u.a.m., häufig von den Kardiologen verabreichten Medikamente) informiert werden. Der Katheter soll vor Beginn einer peroralen Dauermedikation entfernt werden.

Verbandwechsel/Wundhygiene

Verbandswechsel

Sollte sich der Verband gelöst haben oder eingeblutet sein soll das Team Schmerztherapie LUKS informiert werden (Dienstarzt Tel intern 1510, Pain Nurse Tel intern 1432)

Durch den durchsichtigen Wundverband gelingt die Kontrolle der Katheter-Austrittsstelle einfacher. Bei plötzlicher Rötung oder Druckdolenz muss unverzüglich der Dienstarzt Schmerztherapie (Tel intern 1510) informiert werden.

An speziellen neuen Katheterbefestigungen, die möglicherweise auch im Bezug auf ihre Funktionalität getestet und vom Team Schmerztherapie LUKS evaluiert werden, sollen keine Manipulationen durch das Pflegepersonal der Stationen erfolgen

Der Katheter wird am Rücken neben den Dornfortsätzen entlang bis in die Schulterregion auf der Haut angeklebt

Das restliche Katheter-Stück von der Schulter bis und um den Filter wird beidseitig mit Transpore „geschient“

Der Filter wird an den vom Aufwachraum (AWR) konfektionierten Fixierungen mit Klettverschluss am Patientenbett oder den Kleidern/Spitalnachthemd fixiert

Bezüglich Wechsel von Beuteln und Besteck verweisen wir auf die Richtlinien im Blaubuch der Pflege

Verbandswechsel bei Epiduralkathetern
Wundvebände, so es keine speziellen Fixationen sind, werden perioperativ mit Telfa, einer sterilen Gazekompresse und Mefix angelegt, da es initial häufig aus der Einstichstelle leicht bluten kann. Am ersten postoperativen Tag wird der Wundverband wenn immer möglich mit einem durchsichtigen Wundverband (Tegaderm) erneuert.

Exemplarischer Wundverband nach erstem Verbandwechsel auf der Station durch Schmerztherapie LUKS

Verbandswechsel bei peripheren Nervenkathetern

Ist am ersten postoperativen Tag der Wundverband blutig, soll ein Verbandswechsel durchgeführt werden. Der Wundverband soll mit IV­3000/Tegaderm so angebracht werden, dass die Einstichstelle sichtbar bleibt, der Katheter mit einer Schlaufe zusätzlich unter dem Klebeverband befestigt wird. Ist der Wundverband bereits durchsichtig und nicht blutig, soll kein Verbandswechsel durchgeführt werden. Die Inspektion der Einstichstelle wird wiederum durch das visitierende Personal der Schmerztherapie geleistet.

Exemplarischer Wundverband eines Katheters an den Nervus Femoralis links (idealerweise wird auch hier der durchsichtige Folienverband mit Mefix geschient)

Tägliche postoperativen Schmerzvisite/Katheter-Entfernung

Im Rahmen täglichen postoperativen Schmerzvisiten wird die Qualität der Analgesie, die Ausbreitung und Einstellung der epidural-PCA durch die Pain Nurse oder den Dienstarzt Schmerztherapie kontrolliert. Weiter wird auch die Katheteraustrittsstelle inspiziert.

Epidurale Katheter wie auch Nervenkatheter werden nur durch Mitarbeiter der Schmerztherapie LUKS entfernt. Davon ausgenommen sind chirurgisch eingelegte Katheter am Beckenkamm oder intraartikulär.

Intraoperativ durch die Chirurgen eingelegte Katheter an Nerven wie z.B. am N. ischiadicus (Gefässchirurgie bei Amputationen) oder Intercostal (Herz-Thoraxchirurgie) werden, da es sich um  Nervenkatheter handelt,  ebenfalls von der Anästhesie erfasst und visitiert. Bei Unklarheit soll Kontakt mit dem Dienstarzt Schmerztherapie aufgenommen werden um zu klären, welche Pumpe an den Katheter installiert werden soll.

Die Reduktion der Dosis der epidural-PCA, Reduktion der Fragmin-Dosis sowie eine geplante Katheterentfernung wird der Pflege schriftlich, ev. auch mündlich kommuniziert. Laborkontrollen der Blutgerinnung vor Katheterentfernung sollen möglichst führmorgens abgenommen werden und falls nötig notfallmässig bestimmt werden. Die Laboranalyse sollte bei Beginn der akut-Schmerz-Visite um 0730 Uhr den Mitarbeitern der Schmerztherapie vorliegen.

Medikamentöse Schmerztherapie in der Notfallstation

Zielsetzungen der Schmerztherapie im interdisziplinären Notfallzentrum

• Die Richtlinien und SOP`S über die Schmerztherapie im Interdiziplinären Notfallzentrum (INZ) LUKS sind über die Internetplattform www.notfallstandards.ch abrufbar
• Der Schmerz ist bei einem grossen Teil der Patienten auf dem chirurgischen Notfall das Leitsymptom, dass zur Vorstellung des Patienten geführt hat
• Dementsprechend erwartet der Patient neben der Abklärung und Behandlung der Schmerzursache vordringlich eine möglichst rasche und effiziente Behandlung seiner Schmerzen (1)
• Werden die Schmerzen nicht adäquat behandelt, wirkt sich dies negativ aus und zwar sowohl auf die Beurteilung der Behandlungsqualität wie auch auf die Zufriedenheit mit der Notfallbehandlung insgesamt
• Die Furcht vor Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerzbehandlung führt beim Patienten häufig zu einer primären Ablehnung der Analgesie (2), auch auf seiten der Ärzte bestehen noch immer Vorbehalte v.a. gegenüber einer Opiatanalgesie in der Meinung, diese würde die klinische Beurteilbarkeit des akuten Abdomens beeinträchtigen
• Diese Ansicht wurde bereits mehrfach widerlegt (3,4)
• Obwohl uns mit der Visual Analogue Scale (VAS) oder der Numeric Rating Scale (NRS) einfache und gut abgestützte Instrumente für die subjektive Beurteilung der Schmerzintensität durch die Patienten zur Verfügung stehen, ist der insuffiziente Analgetikagebrauch u.a. aus oben genannten Gründen noch immer weit verbreitet, zudem fehlt meist eine standardisierte Reevaluation nach initialisierter Analgesie (5)
• Sollte die orale Schmerztherapie in der Regel dem WHO-Stufenschema folgen, so verbietet sich dieses Vorgehen zumeist bei den akuten und häufig intensiven Schmerzbildern auf dem chirurgischen Notfall
• Hier sollten, in Abhängigkeit der subjektiven Schmerzintensität, rasch schnellwirksame i.v. Analgetika bis hin zu Morphin zur Anwendung kommen
• In der Anwendung von Morphin hat sich ein schmerzadaptiertes Titrationsverfahren bewährt, dass einen risikoarmen Einsatz durch das Pflegepersonal oder sogar durch den Patienten selbst (PCA) zulässt (6,7)

Literatur
1) Fosnocht DE et al.: Patient expectations for pain medication delivery. Am J Emerg Med: 19(5);2001
2) Singer AJ et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med: 52(6); 2008
3) Thomas SH , Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain, BJS:90;2003
4) Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann Royal Coll Surg:68;1986
5) Todd KH et al. Pain in the emergency department: PEMI Multicenter Study. J Pain: 8(6); 2007
6) Chang A et al. Randomized clinical trial comparing a patient-driven titration protocol of i.v. hydromorphone with traditional physician-driven management of ED patients with acute severe pain. Ann Emerg Med:54(4);2009
7) Lvovschi V et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med:26;2008)

Zuständigkeit für die Schmerztherapie im LUKS Luzern

Gültigkeit/Dauer von postoperativen Verordnungen

• Die postoperative Schmerzmedikation wird durch die Anästhesie in der Regel bis zur nächsten ärztlichen Visite auf den Stationen verordnet
• Die erforderlichen Anpassungen dieser Verordnungen erfolgen auf den Abteilungen in der Regel durch den Stationsarzt/-ärztin und deren Vorgesetzte
• Idealerweise werden die Vorgaben (siehe Kapitel Konzept der medikamentösen, perioperativen, multimodalen Schmerztherapie und Konzept der perioperativen Schmerztherapie mit Methoden der Regionalanästhesie) im Sinne des multimodalen Therapiekonzeptes weiterverfolgt
• Neben einer ausgebauten Basisanalgesie soll die Opiatmedikation als Reserve-oder Fixmedikation entsprechend grosszügig verordnet werden
• Prinzip „hit hard and early“
• Mit Verlassen des Aufwachraumes geht die Verantwortung von der Anästhesie an die Ärzte und Pflegenden der Abteilungen über.

Verordnung einer IV-PCA

• Der Stationsarzt kann nach Rücksprache mit dem Dienstarzt Schmerztherapie (Tel intern 1510) oder der Pain Nurse (Tel intern 1432) bzw. dem Aufwachraum selbständig eine IV-PCA verordnen
• Das Pflegepersonal ist im Umgang mit den IV-PCA-Pumpen geschult
• Bei Problemen hilft das Team der Schmerztherapie selbstverständlich gerne weiter

Anmeldung Schmerzkonsil

• Bei komplexen postoperativen Schmerzproblemen soll eine Absprache zwischen Pflegedienst, Stationsarzt und dem Dienstarzt Schmerztherapie stattfinden
• Bei speziellen Fragestellungen und Problemen kann ein Schmerzkonsil angemeldet werden unter Verordnungen „Konsilien Anästhesie“
• Dann in der Auswahl – “Konsil Schmerztherapie” wählen. Hilfreich ist ein Anruf auf den Dienstarztsucher stationäre Schmerztherapie Tel intern 1510 für die Anmeldung und Angabe der Patientendaten sowie Besprechung der Fragestellung.  In dringenden Fällen kann die Anmeldung des Konsils im LUKIS auch nach der telefonischen Anmeldung (dann aber zwingend durch den zuständigen Arzt) eingefügt werden.

Visite von rückenmarksnahmen und peripheren Nervenkathetern

• Nach Einlage eines Epiduralkatheters (epidural-PCA) oder eines kontinuierlichen Nervenkatheters wird die Analgesie durch die visitierende Pain Nurse oder den Dienstarzt Schmerztherapie mitkontrolliert und/oder weiterverordnet
• Änderungen an der Schmerzmedikation insbesondere die Verordnung von Opiaten per oral sollen wenn immer nach Rücksprache mit dem Team der Schmerztherapie vorgenommen werden
• Die Lösungen der epidural-PCA enthalten zu einem Grossteil Lokalanästhetika aber auch einen kleinen Opiatanteil

Wechsel von Bestecken an epidural-PCA

•  Gemäss Hygienerichtlinien soll das Besteck einer epidural-PCA alle 4 Tage gewechselt werden
• Im Gegensatz zum Besteckwechsel an einer IV-PCA, welcher durch die Stationspflege selbständig durchgeführt werden kann, wird das Besteck der epidural-PCA durch das Team der Schmerztherapie ge­wechselt.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)

(Englisch: postoperative nausea and vomiting, kurz PONV)
Übelkeit und Erbrechen nach einem operativen Eingriff wird von den Patienten als sehr unangenehm und belastend empfunden.

Risikofaktoren für PONV

• Medikation mit Opiaten (sowohl systemisch als auch epidural)
• Weibliches Geschlecht
• Nichtraucher
• PONV i.R. früherer Eingriffe oder bekannte Reisekrankheit

Weitere Faktoren, welche Übelkeit und Erbrechen ebenfalls beeinflussen können

• Entleerungsstörungen im Magen und Darm
• Störungen des Innenohres
• Blutdruckschwankungen mit schlechter Durchblutung des Hirnstammes und Reizung des Vagusnerven

Massnahmen

• Im Wissen um die Häufigkeit von PONV (16-20%) werden perioperativ durch die Anästhesie sehr grosszügig Antiemetika appliziert, um das Risiko möglichst tief zu halten
• Wechsel der Opiatmedikation auf ein anderes Opiat oder Beendigung der Opiatmedikation
• Epidurale Medikation nur mit Bupivacain ohne Fentanyl oder Morphin nach Rücksprache mit dem Team der Schmerztherapie

Medikamentöse Therapie

• Die perioperativ begonnene Medikation mit Navoban (Ondansetron) kann auch postoperativ weitergeführt werden
• Paspertin (Metoclopramid) ist gegen PONV unwirksam

Pharmakodynamik der Analgetika

• Je nach Operation, kann eine Schmerzbefreiung nur schon durch verschiedene Medikamente der WHO-Stufe 1 erreicht werden. Die Wirksamkeit dieser Medikamente wurde vielfach untersucht.

Erklärung der Tabelle

• Die im rechten Teil der Tabelle aufgeführte Zahl „NNT“ bedeutet Number needed to treat
• Wie zum Beispiel bei Ibuprofen 400mg 2.8 bedeutet, dass 2,8 Patienten Ibuprofen einnehmen müssen, damit ein Patient eine Schmerzlinderung von über 50% erfährt
• Die anderen verspüren sicherlich auch eine Schmerzlinderung, wobei diese unter 50% liegt
• Es zeigt sich also, dass Ibuprofen 400mg jenes Medikament ist, welches am wirksamsten eingesetzt werden kann und dies im Vergleich auch mit Morphin 10mg i.m. oder auch Tramadol 100mg
• Ibuprofen ist in der NNT vergleichbar mit Diclofenac (Olfen/Voltaren)
• Nicht zuletzt deshalb, weil man davon ausgeht, dass sich die Wirkung der verschiedenen Medikamente schlussendlich addieren, werden die Medikamente in der Basisanalgesie generell miteinander kombiniert.

Strategische Überlegungen in der praktischen Anwendung von Analgetika

• Die grundlegende Strategie sieht vor, eine möglichst frühzeitige, optimale Schmerzlinderung zu erzielen mit einer individuell angepassten Dosis der verschiedenen Analgetika („hit hard and early)
• Durch die frühzeitige, teilweise schon präoperativ begonnene Blockade von verschiedenen Systemen wie Ionen-Kanäle, Enzyme und Rezeptoren kommt es zu einer deutlich reduzierteren Stressantwort des Körpers mit reduzierter Ausschüttung diverser Substanzen
• Dadurch kann erreicht werden, dass die Schmerzintensität für den Patienten subjektiv stets gering bis erträglich erscheint (< NRS 3) und sich zudem rascher eine Abnahme der Schmerzintensität einstellen wird
• Weiter können durch diese Strategie unangenehme Nebenwirkungen vermieden und Medikamente und deren Kosten eingespart werden
• So wie empfohlen wird, dass neben einer ausgebauten Basisanalgesie eine frühzeitige Opiattherapie (PCA/p.o./i.v.) eingesetzt werden soll
• Bei mit nachlassender Schmerzintensität gemäss dem Stufenschema soll die Schmerztherapie wieder reduziert werden
• Auch hier empfiehlt sich aber bei Sistierung einer fixen Opiatmedikation, eine Reservemedikation beizubehalten
• Die individuelle Morphinkonzentration im Plasma für eine adäquate Schmerzlinderung kann leicht um den Faktor 10-30 variieren
• Es bleibt notwendig den Äusserungen des Patienten mit Schmerzen > NRS 3 Glauben zu schenken
• Dennoch müssen Boli entsprechend vorsichtig eintitriert werden
• Insbesondere bei der rascheren Wirkung von i.v. Opiaten sollen in den Abteilungen 10-15min abgewartet werden, bis der nächste Bolus verabreicht
• Schliesslich sollen dadurch nicht nur Nebenwirkungen, sondern auch eine Überdosierung vermieden werden
• Untenstehend sind die im LUKS am häufigsten verwendeten Analgetika sowie Antiemetika aufgeführt
• Die wichtigsten Angaben zu Indikation, Dosierung, Wirkung und Nebenwirkungen sind tabellarisch zusammengefasst
• In Klammer sind die aktuellen Generika aufgeführt.

Pharmakologie der gebräuchlichsten Schmerzmedikamente und Antiemetika

Quellen

• AWMF S3-Leitlinie 001-024, Kehlet et al., Annals of Surgery