DIEP (Deep inferior epigastric Perforator)
Achtung: DIEP-SOP
Ab sofort ist ein SOP zum DIEP-ERAS-Pathway der Plastischen Chirurgie verfügbar
27. Januar 2025
Dr.med. Maximilian Marggraf
Oberarzt Anästhesie

DIEP (Deep inferior epigastric Perforator)

 Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Allzeit ausreichende Narkosetiefe und Relaxation intraoperativ da Mikrochirurgische Präparation und Anastomose keine unregelmässige Spontanatmung oder Husten/Pressen toleriert
  • Anbringen von Bauchgurt in ausreichender Narkosetiefe 
  • Ende OP Lagerung in Patientenbett in Narkose (analog WS) und Ausleitung der Narkose in Beach-Chair Lagerung 

 Ablauf Präoperativ

 Besonderheiten 

  • Verarbreichung von 500mg Dafalgan bei Eintritt 
  • Hormonelle Therapie 2 Wochen prä- und 2 Wochen postoperativ pausieren
  • AWR Nacht anmelden (Lappenkontrolle) 

 Anästhesieeinleitung

  • 2 Venenzugänge 
  • Arterienkatheter
  • Kein ZVK standardmässig (Indikation restriktiv stellen) 
  • Bestimmung 2. Type & Screen, wenn Antikörper: 2 EC austesten lassen 
  • Bei Patienten mit präoperativ erfolgter Eisen/-EPO Infusion im Rahmen PBM: Blutbild, Ferritin, TSAT bestimmen 
  • Balancierte Anästhesie, Normovolämie, multimodale Analgesie, PONV– Prophylaxe 
  • Beachte kombinierte Wirkung: Opioide, Lidocain, Ketamin, Magnesium, Dexamethason, Dexmedetomidin, NSAR 
  • Allgemeinanästhesie primär mit Propofol/Remifentanyl TCI (Inhalativa zweite Wahl oder auf Verordnung OA/LA 
  • BIS-Monitoring bei allen Patienten mit Ziel BIS 40-60
  • CAVE: BIS Werte bei Co-Analgesie mit Ketamin erhöht 

 OP-Ablauf

  • 2 Team Approach (1 Team präpariert die Anschlüsse am Thorax, das andere Team hebt den Lappen) 
  • Thorax: Zugang wenn möglich über vorbestehende Narbe und Präparation auf den 3./4. ICR
  • Wenn möglich rip-sparing Darstellung der A. und V. mammaria
  • Parallel dazu: Inzision in der Unterbauchfalte und Ablösen des Haut-/Fettlappens in Richtung Bauchnabel zu den zuvor gedoppelten Perforatoren
  • Auswählen des kräftigsten Perforators nach ICG (Indocyaningrün) und danach Umschneidung des gesamten Lappens
  • Sparsames Eröffnen der Rektusfaszie und und intramuskläres Freilegen des gesamten Gefässstiels bis zur Mündung in die Femoralgefässe
  • Zuzug des Mikroskops und Durchführung der Gefässanastomosen
  • Perfusionskontrolle mittels ICG (Indocyaningrün)
  • Exzision der überschüssigen/ schlecht durchbluteten Anteile
  • Einpassen des Lappens in den Defekt
  • Aufsuchen des Dopplerpunktes und Markieren mit Prolene-Faden 
  • Wenn möglich parallel dazu Einknicken der Patientin
  • Verschluss der Rektusfaszie
  • Weitere Ablösung der Bauchdecke nach kranial dreieckig zulaufend im Sinne einer Abdominoplastik und Verschluss des Bauches im Sinne einer Extensionslappenplastik
  • Topische Applikation von 1000mg Tranexamsäure 
  • Ausleiten und Einnähen des Nabels
  • Prineoverband und Bauchgurt 

 Intraoperativ 

Analgesie

  • Ziel: multimodale Analgesie zur Opioidreduktion und Ileusprävention
  • Lidocain-Perfusor 1% (max 100mg/h) 
  • NSAR intraoperativ (Ketorolac) als fester Bestandteil ERAS® Protokoll (Beachte Kontraindikationen: schwere vorbestehende Niereninsuffizienz etc.)

Co-Analgetika  

  • Magnesium 30mg/kg Kurzinfusion vor Hautschnitt 
  • Esketamin 25mg vor Hautschnitt 
  • Dexmedetomidin 0.5mcg/kg/h bis 30min vor Ausleitung (kein Initialbolus) 
  • Bei erhöhtem Opiatbedarf: Etablieren Esketamin Infusion (25mg/h) bis ca 45min vor Ausleitung  

 PONV-Prophylaxe

  • Dexamethason 8mg und Ondansetron 4mg (erhalten alle Patientinnen unabhängig von Diabetes Mellitus, Tumorerkrankung) 

 Wärmehaushalt 

  • Körpertemperatur > 36°C (Normothermie)  
  • Bair Hugger  
  • Wärmematte (Cave: Lagerung) 
  • Kontinuierliche Temperaturmessung via ösophagealer Sonde 

 Flüssigkeitsmanagement

  • Restriktives Management (z.B Gabe via Infusomat 1ml/kg/h) 
  • Restriktives Flüssigkeitsmanagement (insgesamt sind 1500-2000ml inkl. Kurzinfusionen in den ersten 24h perioperativ für den Grossteil der Patientinnen aufgrund verlängerter peroraler präoperativer Flüssigkeitszufuhr (s.o) ausreichend) 
  • Hypotensive Episoden kritisch im Hinblick auf Narkosetiefe evaluieren und diese nötigenfalls anpassen oder bei Bedarf mit einem Vasopressor behandeln 
  • Blutverluste bei DIEP 300ml 
  • Eine iatrogene Hyperhydratation erhöht jedoch Risiko von postoperativen Komplikationen und verlängert die Hospitalisationsdauer! 

 Relaxation 

  • Intraoperative suffiziente Relaxation (Mikrochirurgische Arbeit)
  • Spontanatmung der Patientin mit unregelmässigem Atemmuster, Pressen/Husten unbedingt vermeiden 

 Blutzucker

  • Blutzucker Kontrolle intraoperativ und konsequente Behandlung mit Insulin s.c./i.v. 
  • Intraoperativ BZ 7.8 – 10 mmol/l anstreben (140-180mg/dl) 
  • Insulintherapie erst ab 10 mmol/l (SOP Blutzuckermanagement intraoperativ) 

 Intraoperative Besonderheiten

  • Lange Operationszeit 
  • Lagerung der Patientin
  • Verabreichung von ICG auf Aufforderung Operateur (siehe Klifairs.ch Indocyaningrün) 
  • Reduzierter Zugang zur Patientin (Zugänge/Monitoring) 
  • Hypothermierisiko! 
  • Kein Husten und Pressen bei Anastomosenaht 
 CAVE: Kein Husten und Pressen bei Extubation, in Narkose ins Bett umlagern (analog WS) und Beach Chair Lagerung für Extubation 

 Sign-Out

  • Gemeinsame Verordnungsüberprüfung und Medikationsabgleich bei „Sign-Out“ am OP-Ende durch Operateur und Arzt Anästhesie
  • CIBO-Surg (ClassIntra) Erfassung Arzt/Pflege und Operateur 
  • Abgleich der Dauermedikation, Antikoagulation und ERAS® Pathway-Verordnungen
  • Suchtmittelentzug antizipieren 
  • Verordnen der Patienteneigenen Medikation bleibt weiterhin Aufgabe der Anästhesie 

Postoperativ

  • AWR Nacht 
  • Behandlung siehe ERAS®-Pathway 
  • Lagerung: Beach Chair und Mobilisation an den Bettrand
  • Kostform: Die Patientinnen sollen im AWR ein leichtes Nachtessen oder Fresubin einnehmen 
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr.med. Maximilian Marggraf
Oberarzt Anästhesie