Ab sofort ist ein SOP zum DIEP-ERAS-Pathway der Plastischen Chirurgie verfügbar
27. Januar 2025
Dr.med. Maximilian Marggraf
Oberarzt Anästhesie
DIEP (Deep inferior epigastric Perforator)
Eingriffsspezifische Besonderheiten
Allzeit ausreichende Narkosetiefe und Relaxation intraoperativ da Mikrochirurgische Präparation und Anastomose keine unregelmässige Spontanatmung oder Husten/Pressen toleriert
Anbringen von Bauchgurt in ausreichender Narkosetiefe
Ende OP Lagerung in Patientenbett in Narkose (analog WS) und Ausleitung der Narkose in Beach-Chair Lagerung
Allgemeinanästhesie primär mit Propofol/Remifentanyl TCI (Inhalativa zweite Wahl oder auf Verordnung OA/LA)
BIS-Monitoring bei allen Patienten mit Ziel BIS 40-60
CAVE: BIS Werte bei Co-Analgesie mit Ketamin erhöht
OP-Ablauf
2 Team Approach (1 Team präpariert die Anschlüsse am Thorax, das andere Team hebt den Lappen)
Thorax: Zugang wenn möglich über vorbestehende Narbe und Präparation auf den 3./4. ICR
Wenn möglich rip-sparing Darstellung der A. und V. mammaria
Parallel dazu: Inzision in der Unterbauchfalte und Ablösen des Haut-/Fettlappens in Richtung Bauchnabel zu den zuvor gedoppelten Perforatoren
Auswählen des kräftigsten Perforators nach ICG (Indocyaningrün) und danach Umschneidung des gesamten Lappens
Sparsames Eröffnen der Rektusfaszie und und intramuskläres Freilegen des gesamten Gefässstiels bis zur Mündung in die Femoralgefässe
Zuzug des Mikroskops und Durchführung der Gefässanastomosen
Perfusionskontrolle mittels ICG (Indocyaningrün)
Exzision der überschüssigen/ schlecht durchbluteten Anteile
Einpassen des Lappens in den Defekt
Aufsuchen des Dopplerpunktes und Markieren mit Prolene-Faden
Wenn möglich parallel dazu Einknicken der Patientin
Verschluss der Rektusfaszie
Weitere Ablösung der Bauchdecke nach kranial dreieckig zulaufend im Sinne einer Abdominoplastik und Verschluss des Bauches im Sinne einer Extensionslappenplastik
Topische Applikation von 1000mg Tranexamsäure
Ausleiten und Einnähen des Nabels
Prineoverband und Bauchgurt
Intraoperativ
Analgesie
Ziel: multimodale Analgesie zur Opioidreduktion und Ileusprävention
Dexamethason 8mg und Ondansetron 4mg (erhalten alle Patientinnen unabhängig von Diabetes Mellitus, Tumorerkrankung)
Wärmehaushalt
Körpertemperatur > 36°C (Normothermie)
Bair Hugger
Wärmematte (Cave: Lagerung)
Kontinuierliche Temperaturmessung via ösophagealer Sonde
Flüssigkeitsmanagement
Restriktives Management (z.B Gabe via Infusomat 1ml/kg/h)
Restriktives Flüssigkeitsmanagement (insgesamt sind 1500-2000ml inkl. Kurzinfusionen in den ersten 24h perioperativ für den Grossteil der Patientinnen aufgrund verlängerter peroraler präoperativer Flüssigkeitszufuhr (s.o) ausreichend)
Hypotensive Episoden kritisch im Hinblick auf Narkosetiefe evaluieren und diese nötigenfalls anpassen oder bei Bedarf mit einem Vasopressor behandeln
Blutverluste bei DIEP ⌀ 300ml
Eine iatrogene Hyperhydratation erhöht jedoch Risiko von postoperativen Komplikationen und verlängert die Hospitalisationsdauer!