DIEP (Deep inferior epigastric Perforator)

 Eingriffsspezifische Besonderheiten

• Allzeit ausreichende Narkosetiefe und Relaxation intraoperativ da Mikrochirurgische Präparation und Anastomose keine unregelmässige Spontanatmung oder Husten/Pressen toleriert
• Anbringen von Bauchgurt in ausreichender Narkosetiefe 
• Ende OP Lagerung in Patientenbett in Narkose (analog WS) und Ausleitung der Narkose in Beach-Chair Lagerung 

 Ablauf Präoperativ

• ERAS® = Enhanced Recovery after Surgery (Überblick zu Bestandteilen ERAS® = Enhanced Recovery after Surgery – SOP)
• Analog zu colorektalen Eingriffen werden Patientinnen mit autologer Brustrekonstruktion (DIEP) entlang des ERAS® –Behandlungspfades im LUKiS betreut 

 Besonderheiten 

• Verarbreichung von 500mg Dafalgan bei Eintritt 
• Hormonelle Therapie 2 Wochen prä- und 2 Wochen postoperativ pausieren
• AWR Nacht anmelden (Lappenkontrolle) 

 Anästhesieeinleitung

• 2 Venenzugänge 
• Arterienkatheter
• Kein ZVK standardmässig (Indikation restriktiv stellen) 
• Bestimmung 2. Type & Screen, wenn Antikörper: 2 EC austesten lassen 
• Bei Patienten mit präoperativ erfolgter Eisen/-EPO Infusion im Rahmen PBM: Blutbild, Ferritin, TSAT bestimmen 
• Balancierte Anästhesie, Normovolämie, multimodale Analgesie, PONV– Prophylaxe 
• Beachte kombinierte Wirkung: Opioide, Lidocain, Ketamin, Magnesium, Dexamethason, Dexmedetomidin, NSAR 
• Allgemeinanästhesie primär mit Propofol/Remifentanyl TCI (Inhalativa zweite Wahl oder auf Verordnung OA/LA)  
• BIS-Monitoring bei allen Patienten mit Ziel BIS 40-60
• CAVE: BIS Werte bei Co-Analgesie mit Ketamin erhöht 

 OP-Ablauf

• 2 Team Approach (1 Team präpariert die Anschlüsse am Thorax, das andere Team hebt den Lappen) 
• Thorax: Zugang wenn möglich über vorbestehende Narbe und Präparation auf den 3./4. ICR
• Wenn möglich rip-sparing Darstellung der A. und V. mammaria
• Parallel dazu: Inzision in der Unterbauchfalte und Ablösen des Haut-/Fettlappens in Richtung Bauchnabel zu den zuvor gedoppelten Perforatoren
• Auswählen des kräftigsten Perforators nach ICG (Indocyaningrün) und danach Umschneidung des gesamten Lappens
• Sparsames Eröffnen der Rektusfaszie und und intramuskläres Freilegen des gesamten Gefässstiels bis zur Mündung in die Femoralgefässe
• Zuzug des Mikroskops und Durchführung der Gefässanastomosen
• Perfusionskontrolle mittels ICG (Indocyaningrün)
• Exzision der überschüssigen/ schlecht durchbluteten Anteile
• Einpassen des Lappens in den Defekt
• Aufsuchen des Dopplerpunktes und Markieren mit Prolene-Faden 
• Wenn möglich parallel dazu Einknicken der Patientin
• Verschluss der Rektusfaszie
• Weitere Ablösung der Bauchdecke nach kranial dreieckig zulaufend im Sinne einer Abdominoplastik und Verschluss des Bauches im Sinne einer Extensionslappenplastik
• Topische Applikation von 1000mg Tranexamsäure 
• Ausleiten und Einnähen des Nabels
• Prineoverband und Bauchgurt 

 Intraoperativ 

Analgesie

• Ziel: multimodale Analgesie zur Opioidreduktion und Ileusprävention
• Lidocain-Perfusor 1% (max 100mg/h) 
• NSAR intraoperativ (Ketorolac) als fester Bestandteil ERAS® Protokoll (Beachte Kontraindikationen: schwere vorbestehende Niereninsuffizienz etc.)

Co-Analgetika  

• Magnesium 30mg/kg Kurzinfusion vor Hautschnitt 
• Esketamin 25mg vor Hautschnitt 
• Dexmedetomidin 0.5mcg/kg/h bis 30min vor Ausleitung (kein Initialbolus) 
• Bei erhöhtem Opiatbedarf: Etablieren Esketamin Infusion (25mg/h) bis ca 45min vor Ausleitung  

 PONV-Prophylaxe

• Dexamethason 8mg und Ondansetron 4mg (erhalten alle Patientinnen unabhängig von Diabetes Mellitus, Tumorerkrankung) 

 Wärmehaushalt 

• Körpertemperatur > 36°C (Normothermie)  
• Bair Hugger  
• Wärmematte (Cave: Lagerung) 
• Kontinuierliche Temperaturmessung via ösophagealer Sonde 

 Flüssigkeitsmanagement

• Restriktives Management (z.B Gabe via Infusomat 1ml/kg/h) 
• Restriktives Flüssigkeitsmanagement (insgesamt sind 1500-2000ml inkl. Kurzinfusionen in den ersten 24h perioperativ für den Grossteil der Patientinnen aufgrund verlängerter peroraler präoperativer Flüssigkeitszufuhr (s.o) ausreichend) 
• Hypotensive Episoden kritisch im Hinblick auf Narkosetiefe evaluieren und diese nötigenfalls anpassen oder bei Bedarf mit einem Vasopressor behandeln 
• Blutverluste bei DIEP ⌀ 300ml 
• Eine iatrogene Hyperhydratation erhöht jedoch Risiko von postoperativen Komplikationen und verlängert die Hospitalisationsdauer! 

 Relaxation 

• Intraoperative suffiziente Relaxation (Mikrochirurgische Arbeit)
• Spontanatmung der Patientin mit unregelmässigem Atemmuster, Pressen/Husten unbedingt vermeiden 

 Blutzucker

• Blutzucker Kontrolle intraoperativ und konsequente Behandlung mit Insulin s.c./i.v. 
• Intraoperativ BZ 7.8 – 10 mmol/l anstreben (140-180mg/dl) 
• Insulintherapie erst ab 10 mmol/l (SOP Blutzuckermanagement intraoperativ) 

 Intraoperative Besonderheiten

• Lange Operationszeit 
• Lagerung der Patientin
• Verabreichung von ICG auf Aufforderung Operateur (siehe Klifairs.ch Indocyaningrün) 
• Reduzierter Zugang zur Patientin (Zugänge/Monitoring) 
• Hypothermierisiko! 
• Kein Husten und Pressen bei Anastomosenaht 

 Sign-Out

• Gemeinsame Verordnungsüberprüfung und Medikationsabgleich bei „Sign-Out“ am OP-Ende durch Operateur und Arzt Anästhesie
• CIBO-Surg (ClassIntra) Erfassung Arzt/Pflege und Operateur 
• Abgleich der Dauermedikation, Antikoagulation und ERAS® Pathway-Verordnungen
• Suchtmittelentzug antizipieren 
• Verordnen der Patienteneigenen Medikation bleibt weiterhin Aufgabe der Anästhesie 

Postoperativ

• AWR Nacht 
• Behandlung siehe ERAS®-Pathway 
• Lagerung: Beach Chair und Mobilisation an den Bettrand
• Kostform: Die Patientinnen sollen im AWR ein leichtes Nachtessen oder Fresubin einnehmen