Schmerzkonzept UNTERE EXTREMITÄT
Präoperativ
500mg Paracetamol p.o. bei allen Patienten präoperativ (in Anästhesiesprechstunde verordnen) ausser bei voller Abdeckung des Schmerzgebiets durch Regionalanästhesie
Intraoperativ
- Intraoperativ bei allen Eingriffen standardmäßig (außer bei Kontraindikationen) Gabe von:
Metamizol
Fentanyl
Dexamethason
Fentanyl
Dexamethason
NSAR am Ende der Operation in Rücksprache mit dem Operateur
Keine NSAR bei Arthrodesen !!!
Keine NSAR bei Arthrodesen !!!
Bei Delirrisiko Dexdor®-Perfusor oder Catapresan in Betracht ziehen
Hüfte, Oberschenkel
| OP-Eingriff | Mg++ | S-Ketamin | Psoas-Block Operateur |
Femoralis-Block Anästhesie |
|---|---|---|---|---|
| Becken percutan/offen | Optional | Optional |  |
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| OSME TFN-A /FNS | Optional | Optional | |
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| CRIF proximaler Femur | Optional | Optional | |
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| ORIF Femurschaft | Optional | Optional | |
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| Kopfprothese oder Hüft-TP bei Proximaler Hüftfraktur |
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| Hüft-TP einseitig | |
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| Hüft-TP bds | |
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| Chirurgische Hüftluxation bei Acetabulumfraktur |
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| Prothesenwechsel ohne Osteotomie |
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| Prothesenausbau mit Osteotomie und Spacer-Einlage |
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CRIF = Closed Reduction and Internal Fixation: Geschlossene Reposition und eine perkutane Fixierung mit Kirschner-Draht oder Schrauben
ORIF = Open Reduction and Internal Fixation: Offene Reposition und anschließend eine osteosynthetische Versorgung
FNS = Femoral Neck System
TFNA = Trochanteric Fixation Nail Advanced
Knie, Unterschenkel
| OP-Eingriff | Adductor Kanalblock |
IPAC | Femoralis Block |
Femoralis Katheter |
Dist. Isch Saphenus |
|---|---|---|---|---|---|
| Kniearthoskopie | |
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| Vordere Kreuzbandplastik (VKB) | |
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| Unikondyläre Knieprothese | |
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| Knie Totalendoprothese | |
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| Umstellungsosteotomien Knie | |
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| Trochleaplastik | |
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| Tuberositasosteotomie | |
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| ORIF Tibiaplateau, PFJ | |
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| OSME Platte/ Tibianagel | |
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| ORIF OSG | |
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Optional |
IPAC = Interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee
PFJ = Patellofemoraler Gelenkersatz
Fuss
Eingriffe in Regionalanästhesie mit distalem Ischiadicus und Saphenus only oder in Kombination mit Allgemeinanästhesie. Aufgrund der benötigten Oberschenkel-Blutsperre braucht es eine Allgemeinanästhesie oder eine Spinalanästhesie. Ob es bei einer Spinalanästhesie eine zusätzliche Regionalanästhesie benötigt, obliegt dem Ermessen des Anästhesisten.
Keine NSAR bei allen Arthrodesen am Fuss!
| OP-Eingriff | Dist. Isch KATHETER |
Dist. Isch Block |
Saphenus |
|---|---|---|---|
| Vorfuss | |||
| Hallux (Revel, Akin, TMT I Arthrodese), MTP I Arthrodese | |
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| Kleinzehenkorrektur (Maceira, Hohmann, Coughlin), Morton Neurom, OSME, Kocher Keilexzision | |
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| Mittelfuss | |||
| Talonaviculare Arthrodese, TMT II/III Fusion, Kidner Prozedur (Os tib externum Resektion) | |
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| OSME | |
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| Rückfuss | |||
| Broström Bandraffung, Coalitio Sprengung, Hintermann-, MIS Calcaneus Osteotomie, OSG- Arthrodese, OSG Fusion, OSG Prothetik, Tibialis anterior-Sehnen-Rekonstruktion | |
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| FHL-Transfer, Peronealsehnennaht, Peroneus longus auf brevis Transfer, Pes planovalgus Korrektur | |
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| OSME, Achillessehnendebridement, Haglund, Arthroskopie OSG, AMIC über Malleolarosteotomie, Ganglion Exzision, Steindler-, Strayer Release, Tarsaltunnelspaltung | |
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Amputationen
| OP-Eingriff | Distaler Ischiadicus Katheter |
Ischiadicus- Katheter durch Operateur |
Saphenus Single Shot |
Femoralis Single shot |
|---|---|---|---|---|
| Amputation Fuss | |
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|
| Unterschenkelamputationen distal | |
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| Amputation transgeniculär/ Oberschenkel | |
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Novalgin
- 1gr in Kurzinfusion i.v.
NSAR
- Ketorolac 30mg i.v. oder
- Diclofenac 1mg/kg KG (50-75mg) i.v. in Kurzinfusion
Kontraindikationen für NSAR: Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Gastrointestinale Ulzera
Keine NSAR bei Arthrodesen am Fuss
Keine NSAR bei Arthrodesen am Fuss
Dexamethason
- 8mg Dexamethason (Mephameson©) i.v. als Kurzinfusion
Kontraindkationen für Dexamethason: Schlecht eingestellter Diabetes mellitus (HbA1c hoch, starke Blutzucker-Schwankungen)
Magnesium
- Gabe nach Einleitung um Interaktion bei Reversion der Muskelblockade (Muskelrelaxantien) zur Vermeiden
- 2gr. i.v. als Kurzinfusion
Dexmedetomidin (Dexdor©)
- Einsatz bei hohem Delirrisiko
- Perfusor 0.5-0.7 μgr./kg/h nach Wirkung
- Dexmedetomidin, Dexdor®-SOP
Catapressan
- Alternative zu Dexmedetomidin bei hohem Delirrisiko
- Bis 150μgr.
S-Ketamin
- 0.25mg/kg zur Einleitung
- Danach 0.1mg/kg alle 60 Minuten
- Oder: Perfusor 0.15mg/kg/h
- Perfusor 1/2 bis 1h vor Ausleitung stoppen
- S-Ketamin (Ketanest©)-SOP
Femoralisblock
- Bei Tibiaplateau-Fraktur MEDIAL
- 10ml – max. 20ml Mepivacain 1% oder Ropivacain 0.5%
Psoas-Block durch Operateur
- 40ml Bupivacain 0.25% + 8ml NaCl 0.9%
- Bei Hüft-TP bds je 20ml pro Seite
- In Rücksprache mit Anästhesie, bitte LA-Menge protokollieren
Femoraliskatheter durch Anästhesie
- 10ml – max. 15ml Ropivacain 0.5%
- Postoperative Gabe von Ropivacain 0.2% über Katheter (s. unten)
- bei Alterstraumatologie(s. SOP): Falls Femoraliskatheter vorhanden und Initialdosis > 10 h Aufspritzen mit 10ml Ropivacain 0.5%; danach Femoraliskatheter ziehen
- Femoraliskatheter belassen bei Umstellungsosteotomie Knie, Tuberositasosteotomie und Trochleaplastik
Adduktor-kanalblock
- 10ml – max. 15ml Mepivacain 1% oder Ropivacain 0.5%
- Anlage siehe SOP
IPAC
- Interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee
- Intraoperative Injektion durch den Chirurgen
- 10ml Bupivacain 0.5%
Saphenusblock
- 5ml Mepivacain 1% oder Ropivacain 0.5%
Distaler Ischiadicus Block
- 10ml – max. 20ml Mepivacain 1% oder Ropivacain 0.5%
- Bei Fuss OP Regionalanästhesie only oder in Kombination mit Allgemeinanästhesie/ SSS bei Oberschenkelblutsperre
Ischiadicus-Katheter durch Anästhesie
- 10ml – max. 20ml Ropivacain 0.5%
- Postoperative Gabe von Ropivacain 0.2% über Katheter (s. unten)
Ischiadicus-Katheter durch Operateur
- Einlage Katheter unter Sicht intraoperativ an den Nervus Ischiadicus durch Operateur
- CADD-Solis Pumpe durch Anästhesie organisieren, Laufrate 8ml/h Ropivacain 0.2% mit Bolusgeber
- Eintrag in Schmerzvisite und Betreuung postoperativ durch Schmerzdienst
Postoperativ
4-6h nach Single-shot-Blockade erste Gabe von Paracetamol oder NSAR (oder Novalgin) fix verordnen gegen Rebound-Pain
Bei jungen Patienten Abfangen des Rebound-Pains nach Block auch mit Targin 5/2,5mg möglich (Einmalverordnung)
Novalgin postoperativ bevorzugt nur als Reservemedikation verordnen (verursacht häufig Übelkeit)
Ausnahmen siehe unten
Ausnahmen siehe unten
Hüfte, Oberschenkel
| OP-Eingriff | Paracetamol fix |
NSAR | Metamizol | Oxynorm in Reserve |
Targin | Morphin-PCA Fentanyl-PCA |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Becken percutan/offen | |
|
Reserve | |
|
|
| OSME TFN-A /FNS | |
|
Reserve | |
|
|
| CRIF proximaler Femur | |
|
Reserve | |
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| ORIF Femurschaft | |
|
Reserve | |
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|
| Kopfprothese oder Hüft-TP bei Proximaler Hüftfraktur |
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Reserve | |
Optional einmalig |
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| Hüft-TP einseitig | |
|
Reserve | |
Optional einmalig |
|
| Hüft-TP bds | |
|
Reserve | |
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| Chirurgische Hüftluxation bei Acetabulumfraktur |
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| Prothesenwechsel ohne Osteotomie |
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|
Reserve | |
Optional einmalig |
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| Prothesenausbau mit Osteotomie und Spacer-Einlage |
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|
Reserve | |
48h |
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Knie, Unterschenkel
| OP-Eingriff | Paracetamol fix |
NSAR | Metamizol | Oxynorm in Reserve |
Femoraliskatheter | Targin |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kniearthoskopie | |
|
Reserve | |
|
|
| Vordere Kreuzbandplastik (VKB) | |
|
Reserve | |
|
|
| Unikondyläre Knieprothese | |
|
Reserve | |
|
|
| Knie Totalendoprothese | |
|
Reserve | |
|
|
| Umstellungsosteotomien Knie | |
|
Reserve | |
|
48h |
| Trochleaplastik | |
|
Reserve | |
|
|
| Tuberositasosteotomie | |
|
Reserve | |
|
|
| ORIF Tibiaplateau | |
|
Reserve | |
|
|
| OSME Platte/ Tibianagel | |
|
Reserve | |
|
|
| ORIF OSG | |
|
Reserve | |
|
|
Fuss
| OP-Eingriff | Paracetamol fix |
NSAR | Metamizol | Oxynorm in Reserve |
Ischiadicuskatheter |
|---|---|---|---|---|---|
| Broström Bandraffung, Coalitio Sprengung, Hintermann-, MIS Calcaneus Osteotomie, OSG Fusion, OSG Prothetik, Tibialis anterior-Sehnen-Rekonstruktion | |
|
Reserve | |
|
| OSG- Arthrodese | |
|
Reserve | |
|
| alle anderen Arthrodesen (Nicht OSG) | |
|
Reserve | |
|
| alle andern nicht oben genannten Operationen an Vor-, Mittel- und Rückfuss | |
|
Reserve | |
|
Amputationen
| OP-Eingriff | Paracetamol fix |
NSAR | Metamizol | Oxynorm in Reserve |
Distaler Ischiadicus |
Ischiadicus Katheter |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Amputation Fuss | |
|
Reserve | |
|
|
| Unterschenkelamputationen distal | |
|
Reserve | |
|
|
| Amputation transgeniculär/ Oberschenkel | |
|
Reserve | |
|
|
Dafalgan
- 4x 500mg per os oder i.v.
Novalgin
- 4x 1gr per os oder i.v. in Reserve
- Novalgin fix nur bei schmerzhaften Eingriffen ohne Regionalanästhesie
NSAR
- Diclofenac 75mg retard 2x/d per os oder i.v.
Kontraindikationen für NSAR: Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Gastrointestinale Ulzera
Ibuprofen hat eine höhere Affinität ans Enzym Cyclooxygenase (COX) als Acetylsalicylsäure (ASS)
Werden ASS und Ibuprofen gleichzeitig eingenommen kann die gefässprotektive Wirkung von ASS vermindert sein
Werden ASS und Ibuprofen gleichzeitig eingenommen kann die gefässprotektive Wirkung von ASS vermindert sein
- Dieser Effekt tritt nur bei Einnahme über längere Zeiträume auf
- Alternativ kann die Einnahme Zeitlich versetzt geschehen: ASS mindestens 30 Minuten vor Ibuprofen und mindestens 8h nach Ibuprofen
Benötigt ein Patient perioperativ ASS soll Anstelle von Ibuprofen Ketorolac oder Diclofenac verordnet werden
Oxynorm
- In Reserve falls keine PCA läuft
Targin
- 2.5/5mg oder 5/10mg
- Beachte Verordnungsdauer
- KI: Niereninsuffizienz, OSAS
PCA
- Fentanyl-PCA
- Morphin-PCA
Femoraliskatheter
- Ropivacain 0.2%, 8ml/h, Bolus 5ml, Lock out 60 Minuten
- Betreuung durch Pain-Dienst (Listeneintrag in Schmerzvisite)
Distaler Ischiadicuskatheter und Ischiadicuskatheter
- Ropivacain 0.2%, 8ml/h, Bolus 5ml, Lock out 60 Minuten
- Betreuung durch Pain-Dienst (Listeneintrag in Schmerzvisite)
Austrittsmedikation
Hüfte, Oberschenkel
| OP-Eingriff | Paracetamol | NSAR | Metamizol | Targin |
|---|---|---|---|---|
| Becken percutan/offen | |
|
In Reserve | |
| OSME TFN-A /FNS | |
|
In Reserve | |
| CRIF proximaler Femur | |
|
In Reserve | |
| ORIF Femurschaft | |
|
In Reserve | |
| Kopfprothese oder Hüft-TP bei Proximaler Hüftfraktur |
|
|
In Reserve | |
| Hüft-TP einseitig | |
|
In Reserve | |
| Hüft-TP bds | |
|
In Reserve | Für 7 Tage |
| Chirurgische Hüftluxation bei Acetabulumfraktur |
|
|
In Reserve | |
| Prothesenwechsel ohne Osteotomie |
|
|
In Reserve | |
| Prothesenausbau mit Osteotomie und Spacer-Einlage |
|
|
In Reserve | Für 7 Tage |
Knie, Unterschenkel
| OP-Eingriff | Paracetamol | NSAR | Metamizol |
|---|---|---|---|
| Kniearthoskopie | |
|
In Reserve |
| Vordere Kreuzbandplastik (VKB) | |
|
In Reserve |
| Unikondyläre Knieprothese | |
|
In Reserve |
| Knie Totalendoprothese | |
|
In Reserve |
| Umstellungsosteotomien Knie | |
|
In Reserve |
| Trochleaplastik | |
|
In Reserve |
| Tuberositasosteotomie | |
|
In Reserve |
| ORIF Tibiaplateau | |
|
In Reserve |
| OSME Platte/ Tibianagel | |
|
In Reserve |
| ORIF OSG | |
|
In Reserve |
Fuss
| OP-Eingriff | Paracetamol | NSAR | Metamizol |
|---|---|---|---|
| alle Operationen am Fuss, ausser Arthrodesen | |
|
In Reserve |
| Arthrodesen | |
|
|
Amputationen
| OP-Eingriff | Paracetamol | NSAR | Metamizol |
|---|---|---|---|
| Amputation Fuss | |
|
In Reserve |
| Unterschenkelamputationen distal | |
|
In Reserve |
| Amputation transgeniculär/ Oberschenkel | |
|
In Reserve |
Dafalgan
- 4x 500mg per os
Novalgin
- In Reserve 4x 1gr per os oder fix falls NSAR-Gabe nicht möglich
- CAVE: Agranulozytose
NSAR
- Diclofenac 1mg/kg KG (2-3x 50mg oder 2x 75mg) per os
- Für 5 Tage
Kontraindikationen für NSAR: Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Gastrointestinale Ulzera
Keine NSAR bei Arthrodesen am Fuss
Keine NSAR bei Arthrodesen am Fuss
Targin
- 2.5/5mg oder 5/10mg per os für 5 Tage
- Beachte Verordnungsdauer
Sistieren der Medikation durch Hausarzt organisieren
Quellen
- A. Germano Filho 2015: Effect of magnesium sulphate on sugammadex reversal time for neuromuscular blockade: a randomised controlled study
- M. Anger, on behalf of the PROSPECT Working Group and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. PROSPECT guideline for total hip arthroplasty: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia 2021; 76: 1082–1097. doi: 10.1111/anae.15498.
Mitwirkende Autor/innen