Kraniotomie hintere Schädelgrube

Lagerung

• Bauchlage, evtl Seitenlage
• Kopf im Sugita ,Patient wird mit Sugita gedreht
• Tubus seitlich abgeleitet, Fixation mit Windrad am Tisch
• Beide Arme am Körper angelegt
• Bei Eingriffen vor allem rechtsparietal, in der rechten hinteren Schädelgrube oder bei rechtsseitigen Akustikusneurinomen kann der Neurochirurge u.U. eine Seitenlagerung im Sugita mit dem Kopf bei der Anästhesie verlangen

Mayfield-Klemme /Sugita

• Das Anbringen der Mayfield-Klemme / Sugita verursacht einen starken Schmerzreiz
• Es ist daher auf eine ausreichende Analgesie zu achten

Management des erhöhten intrakraniellen Druckes

• Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck werden nach Rücksprache mit dem Operateur intraoperativ normoventiliert beatmet (paCO2 5,0-5,5 kPa)
• Eine Hyperventilation < 4,0 kPa paCO2 ist wegen der Gefahr der zerebralen Vasokonstriktion und Minderperfusion kontraindiziert, es sei denn, dies wird von dem Neurochirurgen ausdrücklich gewünscht

Therapieoptionen bei perioperativ intrakranieller Druckerhöhung

• Mannitol bis 0,5 -1g /kgKG über 20-30min
• Oberkörperhochlagerung (30°)
• Tiefe Sedierung, Muskelrelaxierung, Opioide
• Hyperventilation paCO2 4.0-4.8kPa
• Thiopental 1mg/kgKG als Bolus (Rücksprache mit Neurochirurgen), repetitiv je nach Wirkung (Burst-Suppression, Hämodynamik)
• Normothermie

Lumbale Drainage

• Auf Verlangen des Neurochirurgen wird vor Narkoseeinleitung eine lumbale Drainage durch die Anästhesie eingelegt
• Material: Neuromedex Lumbalkatheterset (Neurowagen vor Saal 5) und Liquordrainage- Set (vom OP verlangen)
• Cave: Punktion durch Facharzt!
• Die Punktionsnadeln sind 16.5 Gauge, (starker Liquorfluss)
• Weisser Katheter kann direkt durch die Nadel eingelegt werden, Draht muss nicht verwendet werden
• Katheter vorher genau ansehen, die Spitze hat mehrere Drainagelöcher
• Draht sonst gut mir Wasser benetzen!
• Siehe „ZNS-Drainagen“
• Siehe „Liquordrainagen und thorakale Aortenchirurgie“

Anästhesieverfahren

• TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich
• Inhalationsanästhesie (<1 MAC) auch möglich
• NA- Perfusor, Ebrantil, Trandate und Mannitol auf Anästhesietisch bereit
• Orale Intubation
• Venflon 2x, davon mindestens 1x weiss
• Arterie, ZVK
• Gerollte Kompresse als Guedelersatz (Beissschutz)
• Blasenkatheter
• BIS

Narkoseeinleitung

• Einlage des arteriellen Katheters in LA vor Einleitung
• Einlage einer Lumbaldrainage (tieflumbal) in Absprache mit dem Neurochirurgen
• Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten

Narkoseunterhalt

• Propofol und Remifentanil kontinuierlich
• Keine Relaxation bei Neuromonitoring
• Novalgin 15 mg/kg KG iv KI eine Stunde vor Ende

Narkoseausleitung

• Schonende Ausleitung ohne Hyper-/Hypotonie, Hypoxie, Hyperkapnie und ohne Husten und Pressen des Patienten
• Neurologische Beurteilung des Patienten nach Extubation (Motorik)

Spezielles

• Perlinganit zur Drucksenkung kontraindiziert
• Catapressan nicht erwünscht

Komplikationen

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• Gefahr der Gasembolie durch Verletzung des Sinus bei der Schädeleröffnung (Abdeckelung) am grössten, allerdings in Bauchlage praktisch Null
• Zeichen der Gasembolie: hämodynamische Instabilität, Abfall des FeCO2 und PaCO2
• Bei V. a. Gasembolie: OP- Feld fluten lassen durch den Chirurgen, sofort Kopftieflage, Kreislaufsupport
• Ops in der hinteren Schädelgrube sind in unmittelbarer Nähe zum Hirnstamm
• Aufgrund potentieller Schädigung der Hirnnerven ist Neuromonitoring obligat
• Hämodynamische Instabilität sehr häufig (Hypo,- Hypertonie, Bradycardie, Asystolie, Tachycardie) bei Auftreten sofort Chirurgen informieren
• In der Regel sind die Schwankungen selbstlimitierend

Postoperatives Management

• Ziel: wenn klinisch möglich, Extubation im Saal
• Verlegung auf ZIM / IMC