Aneurysma-Clipping / Coiling bei SAB

Allgemeines

• Die Subarachnoidalblutung ist eine häufige und schwere Erkrankung: 3% der Bevölkerung (F>M) mit einer Blutungsinzidenz von 1/ 10 000
• Deren Gesamtmortalität liegt bei 45%, wobei 10-30% vor Spitaleintritt versterben und weitere 10% in den ersten Tagen
• 2/3 der Überlebenden erreichen ihre frühere Lebensqualität nicht, davon ist 1/3 ist schwer behindert

Klassifikation

• Es existieren 3 verschiedene Klassifikationen
• Die gebräuchlichste ist diejenige nach Hunt und Hess

Hunt und Hess-Klassifikation der SAB

Behandlungsmöglichkeiten

• Nichtinvasiv im Kopfkatheterlabor (KKL) (Coiling in Intubationsanästhesie analog Clipping)
• Invasives Clipping über Kraniotomie

Indikation für sofortige OP

• Raumfordernde intrazerebrale Blutung
• GCS≤12, bei Ventrikeleinbruch Legen einer EVD

Anästhesiekonzept

• Die anästhesiologisch grössten Herausforderungen sind:

• OP unter Neuromonitoring, TCI/ TIVA Technik der Wahl, Muskelrelaxation nur zur Intubation
• BIS- und intraoperatives Neuromonitoring (IOM)
• Invasive BD-Messung vor Einleitung, ZVK bei rupturierten Aneurismen obligatorisch
• Thrombosestrümpfe und SCD- Device (Flowtron)
• DK
• Mannitol und Vasoaktiva (NA-Perfusor und Bolus, Trandate, Ebrantil, Adenosin) auf dem Tisch
• In Rücksprache mit Neurochirurgie zwecks Rapid-Pacing aufkleben von Multifunktions-Pads oder transjuguläre Pacemakereinlage

Narkoseführung

• Einleitung unter stabilen Blutdruckverhältnissen
• Blutdruckspitzen vermeiden
• Die Ruptur geschieht in der Systole weshalb der systolischer BD-Wert präoperativ, respektive vor Clipping ausschlaggebend ist

Zielwerte Blutdruck

 Blutdrucksenkung

• Anästhesie vertiefen
• Oberkörperhochlagerung 45%
• Urapidil (Ebrantil®)
• Labetolol (Trandate®)
• Clevidipin (Clepviprex®) bei Nichtsansprechen auf Ebrantil oder Trandate

Ziele Vitalparameter

• PaO2 ≥ 15 kPa, SaO2 >97%
• PaCO2 4.8-5.5 kPa
• Temperatur ≤ 37.5%
• Normoglykämie
• Ausgleich von Elektrolystörungen (Na 135-150 mmol/l)
• Hb >70 g/l

Komplikationen

 Diabetes insipidus

Vor Therapie mit Minirin unbedingt folgende Diagnosen ausschliessen:

• Hypervolämie durch Mannitol/ Infusionen
• Hyperglykämie mit Glukosurie

Kritierien eines Diabetes insipidus

• Diurese >300 ml/h über mindestens 4 Stunden
• Anstieg Serum-Natrium >145 mmol/l
• Anstieg Serum Osmolalität >295 mOsm/l
• Urin-Osmolarität <800 mOsm/l

Therapie bei gesichertem Diabetes insipidus

• Falls alle Kriterien erfüllt sind
• Minirin 1μgr iv/12h
• Kontrolle Laborparameter nach 90 min

Vasospamus

• Intraoperative Vasospasmen sind sehr selten
• Am häufigsten treten Vasospasmen am Tag 4-14 postoperativ auf

Diagnostik postoperativ

• Vigilanzminderung
• Kopfschmerz
• Fokale Defizite
• Flussbeschleunigung im transkraniellen Doppler >120cm/s

Therapie

• Stufenweise BD-Erhöhung mit Noradrenalin 140-160-180-200 mm Hg bis zur Besserung der Symptome
• DSA (digitale Substraktionsangiographie) in MAC

Intraoperative Aneurismaruptur

• Intraoperative Aneurismarupturen sind eine seltene, jedoch potentiell lebensbedrohliche Komplikation
• Die Sicht des Chirurgen auf das zu klippende Aneurisma ist bei starker arterieller Blutung nicht mehr gewährleistet
• Um ihm diese zu ermöglichen, muss ein kurzfristiger Kreislaufstillstand induziert werden
• Dies wird durch zwei unterschiedliche Methoden erreicht, deren Anwendung zwingend im Vorfeld mit dem Neurochirurgen abgesprochen werden muss

Adenosin intravenös

• Wirkungsdauer: Asystolie wird nach 20-30s erreicht und hält dosisabhängig ca 15 s an
• Wenig Reflextachykardie
• Keine Rebound-Hypertension
• Keine Tachyphylaxie
• Beginn mit 6 mg Bolus iv, dann aufsteigend 12mg-18-24 mg Bolus bis insgesamt 60 mg

Rapid ventricular pacing (RVP)

• Siehe gesonderte Anweisung Rapid Ventricular Pacing (RVP)

Postoperatives Management

• Verlegung auf Intensivstation
• Frühe Extubation anstreben in Rücksprache mit dem behandelnden Neurochirurgen