PICC Kinderspital (Peripherally Inserted Central Venous Catheter)

Definition

• Der PICC oder PIC-Line ist ein peripher eingeführter Venenkatheter, der zentral zu liegen kommt
• Die Venenpunktion erfolgt in der Regel am Oberarm an der Vena basilica oder Vena cephalica brachii
• Bei problemlosem Verlauf kann ein PICC bis zu 6 Monate (im Extremfall bis zu einem Jahr) belassen werden

Indikationen

• Schwierige periphere Venensituation
• Länger dauernde Infusionstherapien (Antibiotika)
• Chemotherapie
• Ambulante parenterale Antibiotikatherapien (APAT)
• Häufige Blutentnahmen
• Hypertone Ernährungslösungen

Kontraindikationen

• Lokaler Infekt an Punktionsstelle
• Malcompliance
• Sehr kleiner Venenquerschnitt am Oberarm
• Shunt-Arm bei terminaler Niereninsuffizienz

Komplikationen

• Frustrane Einlage
• Katheter-Verstopfung
• Katheterbesiedelung/-Infektion
• Blutung
• Thrombose (Vena cephalica 57%, Vena basilica 14%, V. brachialis 10%)
• Luftembolie

Vorbereitung

• Die Patienten im Kispi müssen für die PICC-Einlage nüchtern sein, da je nach Bedarf und Compliance eine Sedation oder eine Allgemeinanästhesie nötig ist

Idealer Einlageort

• Gelenkfern (vermindert Mikromigration des Katheters)
• Wenig behaarte Stelle (Haare verschlechtern die Qualität des Verbandes)
• Genügend grosser Gefässdurchmesser  (Parallelfluss verhindert venöse Stase) bei möglichst dünnem Katheter
• Idealerweise im mittleren Drittel des Oberarms

Einlage

• Die Einlage erfolgt unter denselben sterilen Kautelen analog einem zentralen Venenkatheter (ZVK)
• Einlage wach, unter Sedation oder in AA je nach Kind
• Patienten mit Oberkörper auf Tisch mit Carbonplatte lagern (Röntgenschürze entfernen)
• Sonographische Darstellung einer geeigneten Vene am Oberarm und Markierung

• Abduziertes Auslagern des Punktionsarmes mittels Armtisch oder Armbank (Arm fixieren)
• Sonographische Darstellung des freien Abflusses der Armvene bis in die Subclaviaregion
• Einrichten des Bildverstärkers thorakal
• Desinfektion der Punktionsstelle mittels Chlorhexidin 2%
• Steriles Abdecken
• Lokalanästhesie mittels Lidocain 1% /NaBic 8.4% 10:1
• Sonographisch gesteuerte Punktion der Vene mittels G 18 Venflon oder mittels Nadel im Set
• Einführen des weichen Drahtes über Venflon oder durch Nadel
• Erste radiologische Lagekontrolle ob Draht in V. Cava liegt
• Zurückziehen des Drahtes bis Spitze auf Höhe der Trachealbifurkation in der V. cava superior zu sehen ist
• Länge des über die Haut herausstehenden Drahtes mittels mitgeliefertem Messband messen (CAVE: Markierung Inch/Zentimeter)
• Draht-Länge (70cm) minus herausstehende Länge = Benötigte Einführtiefe
• Integrierten harten Draht aus PICC entfernen und Katheter auf benötigte Einführtiefe kürzen
• Spülen des Katheters mittels NaCl 0.9% und dabei Bestimmung der Füllmenge durch Ablesen des eingespritzten Volumens
• Hautschnitt entlang Draht (Venflon/Nadel zum Schutz des Drahtes belassen) anbringen
• Venflon oder Nadel enfernen
• Dilatator inklusive Aufreisshülse und Mandrin über Draht vollständig in Vene einbringen
• Gelben Innenmandrin mittels Drehung enfernen
• Draht entfernen und sorgfältig aufbewahren
• PICC über Aufreisshülse einführen
• Lagekontrolle mittels BV ob Katheter via Cava verläuft (ansonsten Korrekturmanöver mittels Armlagerung oder Draht)
• Falls Lage in Ordnung Aufrisshülse schrittweise entfernen
• Einführen des PICC bis die Markierung 0cm zu sehen ist
• Verkleben der Kathetereintrittsstelle mittels Gewebekleber
• Fixation mittels GripLok, Silberalginat und IV 3000 Folienverband
• Clave Connector direkt an PICC anschliessen ohne Dreiweghahn davor oder dahinter

 Fixation

• Silberalginat Rundschaumstoff (Zonis®)
• IV 3000 Folienverband
• GripLok Fixiervorrichtung

Umgang mit dem PICC

• Der Patient kann bei abgeklebtem PICC (IV 3000) duschen
• Baden und Schwimmen bei liegendem PICC ist verboten
• Heben von schweren Lasten am Punktionsarm sollte vermieden werden
• Eine Thomboseprophylaxe mittels Dalteparin ist nötig

Pflegerischer Umgang

• Falls ein Katheterlumen nicht benötigt wird muss ein Heparin-Schloss angebracht werden (Erwachsene: Taurolock®-Schloss)
• Vor Anbringen eines Heparin-Schlosses, Lumen mit 20ml NaCl 0.9% stossweise Spülen (1ml-weise)
• Vor Wiederinbetriebnahme eines abgestöpselten Lumens sind 2-3ml Blut zu aspirieren und zu verwerfen (Heparin)
• Anspülen von abgestöpselten Lumina alle 7 Tage
• Die Katheterklammer am PICC ist regulär offen, da sonst die Gefahr der Materialermüdung besteht
• Die Katheterklammer wird lediglich für den Wechsel des Clave Connector kurz geschlossen
• Wechsel des Clave Connector alle 8 Tage bei kontinuerlicher Infusion alle 4 Tage, oder wenn durch Blut verschmutzt (nach Blutentnahme)
• Vor jeder Manipulation am Clave Connector Anschlussstelle mit 2% Chlorhexidin desinfizieren
• Die nichtinvasive Messung des Blutdruckes am PICC-Arm sollte unterbleiben
• Erster Verbandswechsel 24h nach PICC-Einlage, danach alle 7 Tage, bei nässender Einstichstelle alle 2 Tage
• Grip Lock-Wechsel alle 14 Tage

CT-/MRI

• PICC sind CT und MR-tauglich

Kathetertypen

• Es gibt blockbare und nicht blockbare Kathetermodelle
• Am LUKS werden bisher ausschliesslich unblockbare PICC verwendet

• Die maximalen Injektionsraten finden sich auf der Patientenkarte
• Bei Mehrlumigen PICC ist in der Regel ein Lumen für Druckinjektionen gekennzeichnet (power injectable; max. 5ml/Sek)

Dokumentation

• Dem Patienten wird ein Papierausweis (deutsch) sowie eine Plastikkarte (Englisch) über den eingelegten PICC ausgestellt und mitgegeben
• Darauf sind folgende Angaben zu vermerken:

Kathetertyp (Lumen, Grösse)

Einführtiefe (dabei muss die Markierung 0cm auf Hautniveau liegen)

Einführdatum

Füllvolumen

Einlegender Arzt

Radiologische Lagekontrolle

Bildverstärker (BV) anschliessen und starten

• Bildverstärker mit Monitor verbinden
• BV an Strom anschliessen
• BV ans Datennetz anschliessen (DICOM)
• BV starten

Patient in Worklist aufnehmen

• PC im Saal mit eigenem Login öffnen
• Im EPIC in der Patientenoberfläche Verordnung machen für Durchleuchtung intraoperativ 
• Patient erscheint automatisch in der Worklist des Durchleuchtungsgerätes 

Patienten im BV aus der Worklist laden

• 2x den Button „Worklist“ drücken

• Patienten auswählen und mit OK quittieren

Durchleuchten

• Unten links den Button „Fluoro“ drücken

• Falls durchleuchten nicht möglich ist, kontrollieren ob Schlüsselposition unter Bildschirm auf (on) ist

• Bei Bedarf zur Zentrierung Laser einsetzen

• Bei Bedarf Bild rotieren mittels Button „Bild drehen“ unten links auf Bildschirm
• Danach auf „Touchscreen“ mittels Finger drehen
• Um Bild zu spiegeln „R“ Button rechts unten auf Bildschirm drücken
• Gewünschte Bilder speichern mittels rechtem Fusspedal oder mittels Speicherbutton auf Bildschirm (zwingend falls ans PACS geschickt werden soll)

Bilder ans PACS senden

• Knopf Archiv drücken

• Bild mit Strahlungszeichen zusätzlich wählen (enhält Infos über Strahlungszeiten und Strahlendosis)

• Zu schickende Bilder mit Pfeiltaste auswählen und mit Taste „Mark“ markieren (inklusive Strahlungsbericht)

• Knopf „DICOM“ drücken (Archiviert ins PACS)

BV ausschalten

 

Literatur

• Interne Arbeitsanweisung PICC, Tumorzentrum, Luzerner Kantonsspital
• Interne Fotodokumentation Verbandswechsel PICC, Tumorzentrum, Luzerner Kantonsspital
• Interne Kurz-Arbeitsanweisung PICC, Bettenstation Medizin, Luzerner Kantonsspital
• R.B. Dawson, PICC Zone Insertion Method, JAVA (the Journal of the association of the vascular Access) Vol 16, No 3, 2011, p156-165
• A. Corley et. al, Tissue adhesive for vascular Access devices: who, what, where, and when?,British Journal of Nursing Vol. 26, No 19, 2017, p 6-17
• Hertzog DR, Waybill PN. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs. 2008; 31(3): 159-163