TAVI

TAVI

Indikation

  • Aortenstenosen, bei denen das perioperative Risiko für einen chirurgischen Eingriff zu gross wäre
  • Da noch keine Langzeitverläufe bekannt sind, bleibt der chirurgische Klappenersatz immer noch der Goldstandart
  • Bei der Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) wird die stenosierte native Aortenklappe mittels Kathetertechnik gesprengt und eine neue Bioklappe eingesetzt

Klappentypen

  • Aktuell werden am Luzerner Kantonsspital verschiedene Implantate verwendet
  • Der Trend geht dahin, dass die Firmen Entwicklungen präsentieren, bei denen postoperativ kein provisorischer Pacer mehr notwendig ist
  • Deshalb schreiben die Kardiologen es ins OP-Programm, falls wir ausnahmsweise einen transjugulären Pacer einlegen müssen
  • Die Bedienung des Pacer (Steuergerät) bleibt aber weiterhin in unseren Händen.

CoreValve®

  • Das Produkt der Firma Medtronic® wird für den Zugang über die Femoralgefässe eingesetzt
  • Das Produkt CoreValve® ist selbstexpandierend

Hier muss über die Vene Jugularis ein temporärer Pacer eingelegt werden, da es postoperativ zu AV-Blockierungen kommen kann

Sapien-Klappe /Symetis®

  • Die Sapien®-Klappe von Ewards® kann über mehrere Zugangswege eingelegt werden
  • Am LUKS verwenden wir den transapikalen und transfemoralen Zugang
Die Sapien®-Klappe scheint weniger zu AV-Blockierungen zu führen, deshalb wird der temporäre Pacer von den Kardiologen über die V. femoralis eingelegt und direkt postoperativ wieder entfernt. Beim transapikalen Zugang werden die Pacer-Kabel vom Chirurgen direkt epikardial angebracht

Zugangswege

Transfemoral

  • CoreValve® oder Sapien-Klappe/Symetis® durch die Kardiologen. Dauer ca. 2 Stunden

Transapikal

  • Sapien-Klappe/Symetis® durch die Herzchirurgen. Dauer ca. 2-4 Stunden
  • Findet im Hybrid-OP statt

Präoperative Vorbereitung

Patient

  • Transfemoral: Type and Screen (Gültiges Testblut, keine Antikörper), 1 Venflon von Abteilung
  • Transapikal: 2 EC-testen, 1 Venflon von Abteilung

Material

  • Siehe Checkliste Katheterlabor

Anästhesieverfahren

Transfemoral

  • Lokalanästhesie und Anästhesiestandby
  • Hier kann bei den allermeisten Patienten mit einer milden Analgosedation verfahren werden
  • 1–2 mg Midazolam, 3-10 ml / h Remifentanil, allenfalls 1-5 ml/h Propofol
  • 2.2gr Co-Amoxicillin i.v. präoperativ

Transapikal

  • Intubationsnarkose (Tubusfixation im rechten Mundwinkel)
  • TIVA /TCI oder Gas (gemäss Kaderarzt)
  • 2.2 gr. Co-Amoxicillin i.v. präoperativ

Monitoring

Transfemoral CoreValve®

  • Defi-Pads werden vom Katheterlaborpersonal geklebt (röntgendurchlässig)
  • 1x EKG mit röntgendurchlässigen Elektroden kleben (von Katheterlaborpersonal)
  • NIBD
  • Arterienkanüle radialis links
  • 2. Venflon (Leitungen gut Polstern, Arme sorgfältig an Körper lagern)
  • O2/CO2-Nasenbrille
  •  
  • DK nur für weibliche Patientinnen (DK-Sack gut sichtbar anbringen)
  • Alle Leitungen, Kabel, Schläuche mit Longuette zusammenbinden damit sich der C-Bogen ungehindert bewegen kann
Sonographisch gesteuerte Einlage einer Schleuse in die Vene Jugularis und einschwemmen eines temporären Pacers, da es postoperativ zu AV-Blockierungen kommen kann.
  • Vorschieben des Pacers unter Durchleuchtung und VVI 10 V in den rechten Ventrikel
  • Sobald ventrikuläre Antwort vorhanden, Output reduzieren bis auf 1 V
  • Bei Problemen Kardiologen beiziehen
  • Anschliessend Pacer auf VVI Backup stellen

Transfemoral Sapien-Klappe/Symetis®

  • Gleiches Monitoring wie CoreValve® aber Pacer wird durch Kardiologen eingelegt und durch Anästhesie bedient

Transapikal Sapien-Klappe/Symetis®

  • Defipads werden von uns geklebt: linke Thoraxseite weit unten / re Thorax oben. Sternotomie und OP-Zugang unterhalb linker Mamille muss gewährleistet sein
  • EKG (spezielle röntgendurchlässige Elektroden vom Katheterlabor ) und Ballonpumpekabel alles mit Opsite® abkleben
  • Venflon 17 G links (+eventuell Venflon  17G rechts)
  • Radialisarterienkanüle links in Seldingertechnik
  • 3 Lumen -ZVK
  • Blutdruckmanschette rechts
  • TEE (davor Magen absaugen und Mundsäuberung mit Chlorhexidin0.2% Mundpflegestäbchen)
  • BIS
  • Augensalbe
  • Leitungen polstern und Arme sorgfältig an Körper lagern
  • Alle Patienten bekommen einen DK mit Urimeter (wird vom Katheterlaborpersonal eingelegt). Bei älteren Männern eventuell den Urologen beiziehen
  • Defibrillator (vom Katheterlabor) auf freies Tablar beim Perseus und mit Pads verbinden
  • Alle Kabel mit Longuetten zusammenbinden
  • Epicardialer Pacer wird von den Herzchirurgen eingelegt und von der Anästhesie bedient
  • Ops Saal 7 bleibt während eines apikalen Eingriffes leer!

Ablauf

Transfemoral

  • Beide Leisten werden von den Kardiologen mit arteriellen und venösen Schleusen belegt
  • Durch diese werden verschieden Führungskatheter in linke Herzkammer vorgeschoben
  • Heparingabe
  • Einführen eines Dilatationsballons transfemoral

Transapikal

  • Minithorakotomie bei transapikalem Zugang durch Herzchirurgen
  • Heparingabe
  • Einführen eines Dilatationsballons transapikal

Klappensprengung

  • Während der Klappensprengung muss das Herz mit VVI 170 -200 Schläge / min. über den transvenösen/epikardialen Pacer stimuliert werden, damit der Blutdruck für die gefahrlose Ballondilatation fällt
  • Dieses Manöver wird kurz vor der Applikation mit den Kardiologen/Herzchirurgen getestet
  • Der systolischer Druck sollte vor der Klappendilatation über 100 mm Hg sein
  • Nach Valvuloplastie wird die neue Klappe eingelegt und kontrolliert
  • Da die Sapien®-Klappe (Ewards) im Gegensatz zur CoreValve® nicht selbst expandierend ist, muss für die Entfaltung mittels Ballon erneut der Schrittmacher genutzt werden
  • Allenfalls wird, um ein Abrutschen der Klappe zu verhindern, teilweise auch beim Entfalten der CoreValve® gepaced
  • Das Komprimieren der Kathetereintrittsstellen nach deren Entfernung braucht eine gewisse Zeit
  • Teilweise wird bei der Klappensprengung ein Ballon (TRUE® flow) verwendet, bei dem ein Overpacing nicht mehr nötig ist

Kreislaufunterstützung

  • Noradrenalin oder Dobutamin gemäss individueller Abschätzung
  • IABP wird vorsichtshalber von den Kardiotechnikern ins Kardiolabor gebrach

Heparinisierung

Transfemoral

  • 1. Herparingabe durch Kardiologen
  • Nach 5 Minuten ACT-Abnahme durch uns, Messung durch Katheterlaborpersonal
  • Heparinnachgabe gemäss Kardiologen durch uns intravenös
Ziel ACT > 250 Sekunden

Transapikal

  • Heparin 100 IE/kg KG intravenös durch Anästhesie
  • ACT-Kontrolle nach 5 Minuten durch Anästhesie, Messung durch Katheterlaborpersonal
ACT-Ziel > 250 Sekunden
  • Falls ACT im Zielbereich ist, erneute Kontrolle nach 20 Minuten
  • Am Ende des Eingriffs Protamingabe nach vorheriger Tavegylinfusion

Anordnung

Transfemoral (HKL 3)

 

Transapikal (Hybrid-OP)

Postoperatives Management

Transfemoral CoreValve®

  • Verlegung auf ZIM mit Pacer
  • Risiko der AV-Blockierung besteht 48 bis 72 h postinterventionell 

Transfemoral Sapien-Klappe/Symetis®

  • Verlegung auf ZIM ohne Pacer

Transapikal Sapien-Klappe/Symetis®

  • Verlegung Intubiert auf ZIM mit Pacer
  • X2 Monitor / Zusatzmodul und Kabel gehen mit Laufblatt mit dem Patienten auf ZIM (analog Herz-OP)
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Peter Christen
Co-Chefarzt Anästhesie