Pulmonalvenenisolation (PVI)

Pulmonalvenenisolation (PVI)

Indikation

  • Das paroxysmale Vorhofflimmern nimmt häufig seinen Ursprung in den Pulmonalvenen
  • Zwischen den Pulmonalvenen und dem linken Vorhof bestehen elektrische Verbindungen

Voraussetzungen 

    • Keine schwere kardiovaskuläre Erkrankung
    • Bedeutsame Symtomatik
    • Medikamentös nicht ausreichend einstellbares Vorhofflimmern

Intervention

  • Ziel der Ablation ist die Unterbrechung dieser Linien von den vier Lungenvenen zum linken Vorhof
  • Die Ablationslinien entstehen durch ein Aneinanderreihen von einzelnen Ablationspunkten
  • Die Intervention dauert 3-4 Stunden

Verfahren

  • Carto ist ein elektromagnetisches Mapping-Verfahren. Die Rekonstruktion von kardialen Strukturen durch das Carto-System beruht auf der Ortung eines Magnetsenders innerhalb der Katheterspitze im Verhältnis zu drei schwachen Magnetfelder erzeugt durch am Rücken des Patienten platzierte Sender = Mini-GPS

Komplikationen

  • Zerebraler Insult (0.5 – 2%)
  • Perikardtamponade (0.5 – 1.4%)
  • Patient bewegt während der Ablation (unter Umständen Neustart der Intervention nötig)

Präoperative Vorbereitungen

Patient

  • Prämedikation auf medizinischer Bettenstation am Vortag
  • Abklärungen: TEE & CT des Herzens mit Darstellung des Oesophagus
  • Keine Routinemässige Type and Screen-Bestimmung  
  • Patient bleibt nüchtern
  • Blasenentleerung auf Station vor Abfahrt ins Katheterlabor
  • 1 Venöser Zugang wird von der Abteilung angelegt

Material

  • Siehe Checkliste Katheterlabor

Anästhesieverfahren

Anästhesie

  • Larynxmasken- oder Intubationsnarkose (Falls intraoperativ TEE nötig ITN)
  • TIVA/ TCI (in speziellen Fällen Gasnarkose)
  • BIS
  • In Ausnahmefällen Analgosedation (nur nach Rücksprache mit dem Kardiologen) (Midazolam 1-2 mg iv ,Remifentanil (40 mcg/ ml) Beginn mit ca. 0.05mcg/kg/min und evtl. Erhöhung auf 0.1mcg/kg/min während der Ablation (dumpfer Schmerz).

Monitoring

  • EKG mit speziellen röntgendurchlässigen Elektroden (vom Katheterlabor)
  • Externe Defibrillator-Elektroden werden durch Katheterlaborpersonal geklebt
  • Zweite periphere Leitungen mit Transfusionsbesteck
  • Nichtinvasive Blutdruckmessung
  • Invasive Arterielle Druckmessung nicht routinemässig, sondern abhängig vom Patientenrisiko
  • Möglichkeit der arteriellen Druckmessung: Radial durch uns oder im Verlauf femoral durch den Kardiologen
  • Leitungen polstern, Arme sorgfältig an Körper anlagern
  • Alle Kabel und Infusionen, mit Longuetten zusammen binden, damit sich der C Bogen ungehindert bewegen kann
  • Oesophageale Einlage einer speziellen Temperatursonde (wird durch Katheterlaborpersonal an uns zur Einlage abgegeben)
  • Die Temperatursonde warnt vor lokaler Gewebeüberhitzung im Rahmen der Ablation

Ablauf

  1. Koronarangiographie (Ausschluss KHK, Beurteilung der Ventrikelfunktion und Darstellung Aorta ascendens)
  2. Mapping
    • Transseptale Punktion (Katheter durch Vorhofseptum in linken Ventrikel )
    • Mapping des linken Vorhofes durch Kardiologen
    • Bei Vorhofflimmern teilweise synchronisierte Kardioversion vor Beginn der Ablation
  3. Ablation
    Um jede Pulmonalvene wird Punkt für Punkt eine Ablationslinie gezogen. Das Gewebe wird bei der Radiofrequenzablation auf 50 – 60 Grad erhitzt und verliert somit seine elektrische Leitfähigkeit.
Zur kurzfristigen Ablationskontrolle wird vom Kardiologen am Ende des Eingriffs teilweise mehrmalig Adenosin injiziiert. Kurze Asystoliephasen sind dabei möglich
  • Das definitive Resultat der Ablation kann erst nach 3-6 Monaten beurteilt werden (Erfolg 70%)

Heparinisierung

  • Während dem Eingriff wird der Patient Heparinisiert
  • Die Gabe der Initialdosis erfolgt durch den Kardiologen
Ziel ACT > 250 Sekunden
  • Die Blutentnahmen werden durch den Kardiologen, die ACT-Messungen durch das Kardiolaborpersonal gemacht
  • Heparin wird durch uns erst auf Anordnung des Kardiologen intravenös verabreicht

Konversion

  • Eventuell medikamentöse Konversion mit Corvert® (Ibutilide Fumarate = Klasse III Antiarrhythmikum)
  • Dosierung: 1 Ampulle (=0.87 mg Ibutilide in 10 ml) über 10 Minuten i.v. (allenfalls wiederholen)
  • Eventuell ist eine Elektrokonversion nötig
  • Energie mit Kardiologen besprechen

Anordnung Katheterlabor 4

Postoperatives Management

  • AWR für 4 Stunden (Arrhythmien, Perikardtamponade) oder nach Rücksprache mit Kardiologen direkt auf die kardiologische Abteilung
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Prof. Dr. med. Christoph Konrad
Chefarzt Anästhesie, Schmerztherapie, Rettungsmedizin