Pulmonalvenenisolation (PVI)

Indikation

• Das paroxysmale Vorhofflimmern nimmt häufig seinen Ursprung in den Pulmonalvenen
• Zwischen den Pulmonalvenen und dem linken Vorhof bestehen elektrische Verbindungen

Voraussetzungen 

• • Keine schwere kardiovaskuläre Erkrankung
  • Bedeutsame Symtomatik
  • Medikamentös nicht ausreichend einstellbares Vorhofflimmern

Intervention

• Ziel der Ablation ist die Unterbrechung dieser Linien von den vier Lungenvenen zum linken Vorhof
• Die Ablationslinien entstehen durch ein Aneinanderreihen von einzelnen Ablationspunkten
• Die Intervention dauert 3-4 Stunden

Verfahren

• Carto ist ein elektromagnetisches Mapping-Verfahren. Die Rekonstruktion von kardialen Strukturen durch das Carto-System beruht auf der Ortung eines Magnetsenders innerhalb der Katheterspitze im Verhältnis zu drei schwachen Magnetfelder erzeugt durch am Rücken des Patienten platzierte Sender = Mini-GPS

Komplikationen

• Zerebraler Insult (0.5 – 2%)
• Perikardtamponade (0.5 – 1.4%)
• Patient bewegt während der Ablation (unter Umständen Neustart der Intervention nötig)

Präoperative Vorbereitungen

Patient

• Prämedikation auf medizinischer Bettenstation am Vortag
• Abklärungen: TEE & CT des Herzens mit Darstellung des Oesophagus
• Keine Routinemässige Type and Screen-Bestimmung  
• Patient bleibt nüchtern
• Blasenentleerung auf Station vor Abfahrt ins Katheterlabor
• 1 Venöser Zugang wird von der Abteilung angelegt

Material

• Siehe Checkliste Katheterlabor

Anästhesieverfahren

Anästhesie

• Larynxmasken- oder Intubationsnarkose (Falls intraoperativ TEE nötig ITN)
• TIVA/ TCI (in speziellen Fällen Gasnarkose)
• BIS
• In Ausnahmefällen Analgosedation (nur nach Rücksprache mit dem Kardiologen) (Midazolam 1-2 mg iv ,Remifentanil (40 mcg/ ml) Beginn mit ca. 0.05mcg/kg/min und evtl. Erhöhung auf 0.1mcg/kg/min während der Ablation (dumpfer Schmerz).

Monitoring

• EKG mit speziellen röntgendurchlässigen Elektroden (vom Katheterlabor)
• Externe Defibrillator-Elektroden werden durch Katheterlaborpersonal geklebt
• Zweite periphere Leitungen mit Transfusionsbesteck
• Nichtinvasive Blutdruckmessung
• Invasive Arterielle Druckmessung nicht routinemässig, sondern abhängig vom Patientenrisiko
• Möglichkeit der arteriellen Druckmessung: Radial durch uns oder im Verlauf femoral durch den Kardiologen
• Leitungen polstern, Arme sorgfältig an Körper anlagern
• Alle Kabel und Infusionen, mit Longuetten zusammen binden, damit sich der C Bogen ungehindert bewegen kann
• Oesophageale Einlage einer speziellen Temperatursonde (wird durch Katheterlaborpersonal an uns zur Einlage abgegeben)
• Die Temperatursonde warnt vor lokaler Gewebeüberhitzung im Rahmen der Ablation

Ablauf

1. Koronarangiographie (Ausschluss KHK, Beurteilung der Ventrikelfunktion und Darstellung Aorta ascendens)
2. Mapping
   • Transseptale Punktion (Katheter durch Vorhofseptum in linken Ventrikel )
   • Mapping des linken Vorhofes durch Kardiologen
   • Bei Vorhofflimmern teilweise synchronisierte Kardioversion vor Beginn der Ablation
3. Ablation
   Um jede Pulmonalvene wird Punkt für Punkt eine Ablationslinie gezogen. Das Gewebe wird bei der Radiofrequenzablation auf 50 – 60 Grad erhitzt und verliert somit seine elektrische Leitfähigkeit.

• Das definitive Resultat der Ablation kann erst nach 3-6 Monaten beurteilt werden (Erfolg 70%)

Heparinisierung

• Während dem Eingriff wird der Patient Heparinisiert
• Die Gabe der Initialdosis erfolgt durch den Kardiologen

• Die Blutentnahmen werden durch den Kardiologen, die ACT-Messungen durch das Kardiolaborpersonal gemacht
• Heparin wird durch uns erst auf Anordnung des Kardiologen intravenös verabreicht

Konversion

• Eventuell medikamentöse Konversion mit Corvert® (Ibutilide Fumarate = Klasse III Antiarrhythmikum)
• Dosierung: 1 Ampulle (=0.87 mg Ibutilide in 10 ml) über 10 Minuten i.v. (allenfalls wiederholen)
• Eventuell ist eine Elektrokonversion nötig
• Energie mit Kardiologen besprechen

Anordnung Katheterlabor 4

Postoperatives Management

• AWR für 4 Stunden (Arrhythmien, Perikardtamponade) oder nach Rücksprache mit Kardiologen direkt auf die kardiologische Abteilung