Epikardiale Ventrikuläre Ablationen

Epikardiale Ventrikuläre Ablationen

Indikationen /Krankheitsbild

  • Anhaltende Kammertachykardie
  • Stark symptomatische ventrikuläre Extrasystolen nicht-ischämischen oder idiopatischen Ursprungs
  • REDO nach ischämischer Kardiomyopathie Ablation
  • Epikardialer Ursprung einer Atrioventrikulären Reentry Tachykardie

Präoperativ

  • Vorstellung des Patienten in der Anästhesiesprechstunde mit allen Unterlagen
  • Abnahme des 1. T+S

Anästhesiemanagement

  • Intubationsnarkose
  • Arterielle Blutdruckmessung
  • 2 periphere venöse Leitungen
  • Abnahme 2. T+S
  • Total intravenöse Anästhesie (TIVA oder TCI)
  • Defibrillatorpads kleben und konnektieren
  • Dauerkatheter
Kleine Tidalvolumina, damit weniger Bewegungsartefakte beim Mapping
  • Analgesie beim Beginn der Ablationen (schmerzhaft) und bei der Perikardpunktion (hier auch Relaxation notwendig)

Ablauf

  • Kardiochirurgie muss vor Beginn des Eingriffs informiert werden. (Wird durch Kardiologen erledigt)
  • ICD Kontrollieren und deaktivieren
  • Punktion Vena Femoralis rechts: 3 Schleusen
  • Punktion Arteria Femoralis rechts: 1 Schleuse
  • Subxyphoidale Perikardpunktion unter Fluoroskopie und Kontrast Gabe mit Tuohy Nadel (Gefährlichster Moment vom ganzen Procedere)
  • Zugang: sowohl transaortal, über den rechten Ventrikel und transseptal. Danach Heparinisierung

Heparinisierung

ACT-Zielwert 250 -300
  • Die erste Heparingabe (100 E/kg KG) erfolgt durch die Kardiologie
  • ACT Messung alle 30 Minuten (Ziel 250 – 300 sec.)
  • Repetitionsdosen 2500 E durch uns, nach Rücksprache mit der Kardiologie

Vorgehen

  • Zusammenführen der Daten aus CT und / oder MRI mit dem 3D Mapping System mittels dem MUSIC Model der Universität Bordeaux
  • Pacemapping von Zwerchfell wiederum durch Zusammenführen der CT und MRI-Befunde mit MUSIC
  • Mapping epi- und endokardial
  • Induktionsprotokoll mittels Pacing und wenn nötig medikamentös mit Isuprel® (=Isoprenalin)
  • Das Isoprenalin wird vom Personal des Katheterlabor aufgezogen und uns mit dem Applikationsschema der IPS gegeben
  • Sobald ein guter Ort gefunden ist: Koronarangiografie zum Verifizieren der genügenden Distanz zu den Koronargefässen
  • Hochfrequente Kammertachykardien (Herzfrequenz 200/Min) werden über ca. 30 Minuten toleriert: In dieser Zeit wird gemappt und bereits abladiert
  • Ablation während Kammertachykardien und nachher weiter während Sinusrhythmus
  • Am Ende: Remap der Narbe und Koronarangiographie wenn nötig
  • Einlage perikardialer Pigtail und Ausschluss einer Perikardtamponade mittels Echokardiographie
  • Verschluss der venösen und arteriellen Punktionsstellen mittels Proglide
  • Normalerweise kein Protamin, aber immer mit Kardiologen diskutieren
  • ICD Kontrollieren und aktivieren

Isoprenalinschema

Perfusorlösung:

24 ml Glucose 5% oder NaCl 0.9% + 10 ml  = 2000 μgr Isoprenalin (Isuprel®) (= 10 Amp à 0.2 mg)

34 ml = 2000 μgr (1 ml ≈ 60 μgr)
ml/h μgr /min
1 1
2 2
5 5
10 10

Risiken

  • 4-7% Komplikationen
  • Wird immer durch Benjamin Berte oder Richard Kobza mit dem Patienten besprochen
  • 3-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu alleiniger endovaskulärer Radiofrequenzablation
  • Für uns wichtig sind: Rhythmusstörungen, Blutung, Dissektion, Perikardtamponade, Pneumothorax/-perikard, Koronargefässspasmus oder – läsion, RV-Punktion, Vorhof-/Ventrikelruptur, Phrenicusläsion
  • Postinterventionell bis zu 30% Perikarditis nach epikardialem Mapping und Ablation

Anordnung

Der Eingriff wird immer im HKL 4 durchgeführt

Postinterventionell

  • Extubation im Katheterlabor
  • Verlegung auf Intensivstation (IMC orange) da Perikarddrainage für ca. 12-24h bleibt (Nachblutungsgefahr im Aufklärungsbogen bei bis zu 10% angegeben)
  • Normal 1 Nacht auf ZIM und 3 Tage Bettenstation
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Peter Christen
Co-Chefarzt Anästhesie