Laserchirurgie mit und ohne Jetventilation
Eingriffsspezifische Besonderheiten
- Meistens Operationen im Bereiche des Larynx
- Spiegelbefund und CT gut anschauen
- Meistens Verwendung eines CO2 Lasers: geringste Eindringtiefe (0.03mm), Streuung und Reflexion sind vernachlässigbar
Kontraindikation
- Infektiöse Erkrankungen Hepatitis C , HIV, Papillomavirus
Vorteile Jet-Ventilation
- Optimale Sicht für Operateur
- Keine bis ganz kleine Thoraxexkursionen
- Kleinere Spitzendrücke in den Atemwegen
Nachteile Jet-Ventilation
- Kein Aspirationsschutz
- Spezielles Monitoring nötig
- Lage der Katheterspitze ist entscheidend für eine adäquate Ventilation
- Bei behinderter Exspiration Atemwegsdruckerhöhung
Ohne Jetventilation Platzieren von speziellen Lasertuben
Kritische Momente:
Feuergefahr.
O2 begünstigt Brände. Cave Tubusbrand (Inzidenz 0.4-1.5%). FiO2 < 0.3 während dem Lasern
- Entzündung von chirurgischen Abdeckungen
- Laserschäden der Augen von Patient und Personal
- Laserschäden an der Haut von Patient oder Personal
Verhalten bei Tubusbrand
- Sofort O2-Zufuhr stoppen
- Entfernen der brennenden Teile inklusive Extubation
- Instillation mit kaltem Wasser, thermischen Schaden begrenzen
- Maskenbeatmung oder Reintubation mit Luft, bis sicher ist, dass nichts mehr in den Atemwegen brennt, dann FiO2 1.0
- Evaluation des Verbrennungsschadens
- Postoperative Verlegung auf ZIM
Anästhesie Verfahren
- Mit Jetventilation: Jet-Tubus
- Ohne Jetventilation: Lasertubus:
- Mallinckrodt 6mm doppelter Cuff, mit NaCl füllen
- Xomed 7.0mm einfacher Cuff mit Methylenblau-angefärbtem NaCl gefüllt
- Tubus im linken Mundwinkel fixiert, VF links
- TIVA
- Für Jet Ventilation: Monsoon-Jetventilator, perkutane CO2-Messung (TOSCA)
Narkoseführung
Jetventilation
- Präoxygenation
- Bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten muss Operateur im Saal anwesend sein (Möglichkeit der starren Bronchoskopie)
- Einleiten, wenn Maskenbeatmung möglich mit Relaxation
- Platzieren des Jet-Tubus etwas tiefer als normal unterhalb der Glottis (i.d.R Frau 24cm, Mann 26cm, messen: 2 QF unterhalb Jugulum – Mundwinkel)
- Jet anschliessen (Einstellungen s. Tab.), Auskultatorische Kontrolle.
- Augen des Patienten mit feuchten Tupfer abdecken
- Schutzbrille für Personal
- Tiefe Relaxation
- Während dem Lasern FiO2 < 0.3 bzw. so tief wie möglich.
- Bei Oxygenationsschwierigkeiten Lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen
- Je nach CO2 Anpassen des Arbeitsdruckes und/oder Frequenz.
- Am Ende der Operation Ausleitung mit Jet-Tubus möglich oder Umintubation mit normalem Tubus, LAMA oder Maskenbeatmung bis zur Ausleitung
Jet Ventilation Parameter
| Parameter |
Bereich |
Einleitung |
Lasern |
Ausleitung |
| FiO2 (O2 / Air) |
0.21 – 1.0 |
1.0 |
< 0.3 |
1.0 |
| Arbeitsdruck (bar) |
0.8 – 4.5 |
1.6 – 2.2 gemäss CO2 |
1.6 – 2.2 gemäss CO2 |
0.8 |
| Frequenz (n / min) |
60 – 600 |
140 |
140 |
300 |
| Inspirationsdauer (%) |
30 – 70 |
40 |
40 |
40 |
| Befeuchtung (%) |
60 – 100 |
100 |
70 |
100 |
Anfeuchten der Luft
Während des Jetvorgangs muss die Luft angefeuchtet werden sonst drohen:
- Auskühlung, Shivering, Austrocknen (extremer Hustenreiz)
- Sekretstau und -eindickung
- Verlust der Ciliarfunktion
- Ulzeration der Mucosa
- „Nekrotisierende Tracheobronchitis“
CAVE: der spezielle Jet-Tubus kann sich nicht entzünden, aber durch die Hitze des Lasers kann das Lumen des Jet-Tubus verschlossen werden (Material schmilzt). Sofortiges Wechseln des Jet-Tubus erforderlich.
Ohne Jetventilation
- Platzieren eines speziellen Lasertubus
- Tiefe Relaxation bis zum Ende der Operation
- Während dem Lasern FiO2 <0.3, bzw. so tief wie möglich
- Bei Oxygenationsschwierigkeiten lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen
Postoperatives Management
AWR