Laserchirurgie mit und ohne Jetventilation

Laserchirurgie mit und ohne Jetventilation

Eingriffsspezifische Besonderheiten

  • Meistens Operationen im Bereiche des Larynx
  • Spiegelbefund und CT gut anschauen
  • Meistens Verwendung eines CO2 Lasers: geringste Eindringtiefe (0.03mm), Streuung und Reflexion sind vernachlässigbar

Kontraindikation

  • Infektiöse Erkrankungen Hepatitis C , HIV, Papillomavirus

Vorteile Jet-Ventilation

  • Optimale Sicht für Operateur
  • Keine bis ganz kleine Thoraxexkursionen
  • Kleinere Spitzendrücke in den Atemwegen

Nachteile Jet-Ventilation

  • Kein Aspirationsschutz
  • Spezielles Monitoring nötig
  • Lage der Katheterspitze ist entscheidend für eine adäquate Ventilation
  • Bei behinderter Exspiration Atemwegsdruckerhöhung

Ohne Jetventilation Platzieren von speziellen Lasertuben

Kritische Momente:

Feuergefahr. O2 begünstigt Brände. Cave Tubusbrand (Inzidenz 0.4-1.5%). FiO2 < 0.3 während dem Lasern
  • Entzündung von chirurgischen Abdeckungen
  • Laserschäden der Augen von Patient und Personal
  • Laserschäden an der Haut von Patient oder Personal

Verhalten bei Tubusbrand

  • Sofort O2-Zufuhr stoppen
  • Entfernen der brennenden Teile inklusive Extubation
  • Instillation mit kaltem Wasser, thermischen Schaden begrenzen
  • Maskenbeatmung oder Reintubation mit Luft, bis sicher ist, dass nichts mehr in den Atemwegen brennt, dann FiO2 1.0
  • Evaluation des Verbrennungsschadens
  • Postoperative Verlegung auf ZIM

Anästhesie Verfahren

  • Mit Jetventilation:   Jet-Tubus
  • Ohne Jetventilation:   Lasertubus:
  • Mallinckrodt 6mm doppelter Cuff, mit NaCl füllen
  • Xomed 7.0mm einfacher Cuff mit Methylenblau-angefärbtem NaCl gefüllt
  • Tubus im linken Mundwinkel fixiert, VF links
  • TIVA
  • Für Jet Ventilation:  Monsoon-Jetventilator, perkutane CO2-Messung (TOSCA)

Narkoseführung

Jetventilation

  • Präoxygenation
  • Bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten muss Operateur im Saal anwesend sein (Möglichkeit der starren Bronchoskopie)
  • Einleiten, wenn Maskenbeatmung möglich mit Relaxation 
  • Platzieren des Jet-Tubus etwas tiefer als normal unterhalb der Glottis (i.d.R Frau 24cm, Mann 26cm, messen: 2 QF unterhalb Jugulum – Mundwinkel)
  • Jet anschliessen (Einstellungen s. Tab.), Auskultatorische Kontrolle.
  • Augen des Patienten mit feuchten Tupfer abdecken
  • Schutzbrille für Personal
  • Tiefe Relaxation 
  • Während dem Lasern FiO2 < 0.3 bzw. so tief wie möglich.
  • Bei Oxygenationsschwierigkeiten Lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen
  • Je nach CO2 Anpassen des Arbeitsdruckes und/oder Frequenz.
  • Am Ende der Operation Ausleitung mit Jet-Tubus möglich oder Umintubation mit normalem Tubus, LAMA oder Maskenbeatmung bis zur Ausleitung

Jet Ventilation Parameter

Parameter Bereich Einleitung Lasern Ausleitung
FiO2 (O2 / Air) 0.21 – 1.0 1.0 < 0.3 1.0
Arbeitsdruck (bar) 0.8 – 4.5 1.6 – 2.2 gemäss CO2 1.6 – 2.2 gemäss CO2 0.8
Frequenz (n / min) 60 – 600 140 140 300
Inspirationsdauer (%) 30 – 70 40 40 40
Befeuchtung (%) 60 – 100 100 70 100

 

Anfeuchten der Luft

Während des Jetvorgangs muss die Luft angefeuchtet werden sonst drohen:

  • Auskühlung, Shivering, Austrocknen (extremer Hustenreiz)
  • Sekretstau und -eindickung
  • Verlust der Ciliarfunktion
  • Ulzeration der Mucosa
  • „Nekrotisierende Tracheobronchitis“
CAVE: der spezielle Jet-Tubus kann sich nicht entzünden, aber durch die Hitze des Lasers kann das Lumen des Jet-Tubus verschlossen werden (Material schmilzt). Sofortiges Wechseln des Jet-Tubus erforderlich.

Ohne Jetventilation

  • Platzieren eines speziellen Lasertubus
  • Tiefe Relaxation bis zum Ende der Operation
  • Während dem Lasern FiO2 <0.3, bzw. so tief wie möglich
  • Bei Oxygenationsschwierigkeiten lasern unterbrechen und zwischendurch aufsättigen

Postoperatives Management

AWR

Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Niels Seeholzer
Oberarzt m.b.F. Anästhesie (Leiter Fachbereich HNO/MKG)