Pacer- / ICD- Elektrodenextraktion in HLM Bereitschaft

Indikationen Fuer Entfernung

• Infekt
• Chronische Schmerzen
• Thrombosen
• Nicht funktionierende Elektroden (Dislokation, Bruch, Perforation)

Risiken

• Ruptur der Vena cava, der Vena brachiocephalica, des Vorhofs oder Ventrikels
• Höheres Riskiko: Bei jüngeren Patienten und Frauen in jedem Alter
• Die Gefahr einer schwerwiegenden Komplikation steigt mit der Liegedauer an. Manche Autoren sprechen im diesem Zusammenhang von 2 Jahren, andere von 5 Jahren. Bei uns gilt unten beschriebenes Vorgehen mit HLM Bereitschaft bei Deviceliegedauer von > 3 Jahren (in Anlehnung Kardiologie USZ)

Präoperative Abklärungen

• Pacerindikation, Pacerabhängigkeit, Rhythmus ohne Pacer
• Wie lange schon implantiert?
• Anwesenheit der Industrie
• Extraktionshilfen
• ICD Umprogrammierung
• Koordination Herzchirurgie – Kardiologie
• Kardiochirurgisches Stand by, incl. Kardiotechniker.
• Postoperative Ueberwachung i.d.R. genügt Aufwachraum, Komplikationsrate gemäss Kardiologen und Herzchirurgen, die zu einer Sternotomie führen, bewegen sich im Prozent Bereich, darum nicht obligatorisch ZIM-Platz Reservation notwendig. Bei speziellen Risikopatienten, z.B. postoperative Rythmusmonitorisierung ist eine ZIM Anmeldung durch fallführende Klinik zwingend notwendig

 Vorgehen und Installationen

• Intubationsanästhesie (cave gute Fixation, kaum Zugang zu Kopf durch Röntgen)
• Invasive Blutdrucküberwachung über Arteria radialis auf der Gegenseite des Devices (chirurgische Manipulation kann zu Arterienkompression führen)
• Venöse Zugänge (alle verlängern)
  • 1x Venflon obere Extremität für Volumengabe
  • 1x Venflon obere Extremität für Kontrastmittelgabe
  • 1x Venflon untere Extremität für Zugang bei Abriss der VCS
• ZVK (min. 2 Lumen: für Vasoaktiva und ZVD-Messung als Hinweis für Perikarderguss/tamponade (ZVD Anstieg, Hypotonie) oder VCS Verletzung (ZVD Abfall, Hypotonie)
• Vorlegen von inguinalen Schleusen in A. und V. femoralis re (Schleusen von Kardiotechniker) für einen allfälligen Einsatz der HLM.
• Allenfalls 12 Fr Schleuse inguinal re für Bridge occlusion ballon (könnte bei Verletzung der VCS in die VCS vorgeschoben werden, um die Blutung bis zur chirurgischen Versorgung zu kontrollieren.
• TEE (Erkennen eines Perikardergusses, Pleuraergusses, Trikuspidalinsuffizienz oder Herzverletzung)
• Röntgendurchlässige Defipads kleben (möglichst lateral wie bei einem Redo anbringen, um Option Sternotomie zu gewährleisten) und mit Tegaderm als Nässeschutz abkleben 
• ICD ausschalten. Dies geschieht in der Regel durch den Industrievertreter
• Bair Hugger bereits präoperativ und steril intraoperativ (keine Wärmematte auf Röntgentisch)
• 2 EC im OP vorhanden
• Antibiotika Prophylaxe mit Cefazolin

Mögliche intraoperative Komplikationen

• Perikarderguss mit und ohne Tamponade
• Hämatothorax
• Gefässverletzungen (u.a. Cavaruptur, Abriss der Vena brachiocephalica)
• Herzverletzungen (u.a. Vorhof- und / oder Ventrikelruptur, Ventrikelseptumruptur)
• Embolisation von thrombotischem Material, Elektrodenteilen oder Vegetationen)
• Stroke
• Traumatische Trikuspidalinsuffizienz

 Postoperativ

• bei komplikationslosem Verlauf Extubation und Verlegung in AWR, bei Komplikationen und HLM Einsatz Verlegung auf ZIM (sehr selten)
• Schleusen inguinal ziehen und Kompressionsverband durch Kardiologen