Liquordrainage und thorakale Aortenchirurgie

Liquordrainage und thorakale Aortenchirurgie

Einführung

  • Eingriffe an der thorakoabdominalen Aorta bergen das Risiko einer intra- bzw. verzögert postoperativ auftretenden Paraplegie
  • Auch bei endovaskulärer Prothetik im thorakalen Bereich der Aorta descendens kann sie auftreten
  • In der Literatur wird die Inzidenz bei offener Chirurgie mit 2.5 – 40%, bei endovaskulären Verfahren mit 0.5 – 10 % angegeben
  • Die Ursache der Paraplegie ist eine spinale Ischämie durch verminderten distalen Aortendruck während dem intraoperativen aortalen Crossclamping und/oder die nachfolgende Reperfusion mit konsekutivem Rückenmarksödem
  • Ziel einer Liquordrainage ist somit die Vermeidung von Rückenmarksischämien durch Optimierung der Rückenmarksperfusion
  • Aber auch eine anatomische oder thrombotische Unterbrechung von zuführenden Segmentarterien sind weitere mögliche Ursachen
  • Die Durchblutung des Rückenmarks erfolgt über die longitudinal zum Rückenmark verlaufende Arteria spinalis anterior und zwei posterolateral gelegene Spinalarterien
  • Diese Gefässe entspringen aus den Vertebralarterien und werden segmental aus der Aorta thoracalis und lumbalis gespeist
  • Die grösste dieser segmentalen zuführenden Arterien ist die Arteria Adamkiewicz, die der unteren Aorta thoracalis entspringt
  • Das Risiko eines Schadens ist abhängig von der Lage und Ausdehnung des Aortenaneurysmas
  • Hinzu kommt der Grad der Kollateralperfusion über je nach Lokalisation A.vertebralis, Viszeralgefässe oder die A. illiaca interna

Aorteneingriffe mit besonders hohem Paraplegierisiko

  • Notfallmässige Eingriffe
  • Lange Crossclamping-Zeiten
  • Postoperative Hypotonie
  • Hohes Alter
  • Schwere Arteriosklerose
  • Status nach Aortenchirurgie
  • Diabetes mellitus
  • Überstenting der A. subclavia links oder A. iliaca interna
  • Stentlänge >20cm

Grundsätze

Grundsatz 1

  • Cerebrospinaler Perfusionsdruck (SCPP) = MAP – CSF Druck, beziehungsweise MAP – RAP
  • Der höhere von beiden (CSF oder RAP) ist entscheidend
  • Entsprechend erwarten wir, durch eine Erhöhung des MAP und/oder eine Senkung des Liquordrucks durch eine lumbale Liquordrainage eine Erhöhung des Rückenmarksperfusionsdrucks
  • Evidenz vorhanden für Inzidenzreduktion von postoperativer Paraplegie bei perioperativer Anwendung einer lumbalen Liquordrainage in Kombination mit Anhebung bzw. Korrektur des MAP
  • Die Liquordrainage wurde auch bei einer erst postoperativ aufgetretenen Paraplegie mit Erfolg eingelegt

Grundsatz 2

  • MAP soll in einem hohen Bereich gehalten werden, in Zahlen 80 – 100 mmHg
  • Dieser Wert soll allenfalls auch in der postoperativen Phase für 24 – 48 h aufrechterhalten werden
  • Beim Auftreten von neurologischen Ausfällen allenfalls höher und auch länger

Grundsatz 3

  • Da das Anheben des Perfusionsdruckes nicht immer genügend ist, muss in ausgewählten Fällen präoperativ oder bei neurologischen Ausfällen auch postoperativ eine Liquordrainage gelegt werden

Liquordrainage

  • Die Liquordrainage ist eine der häufigsten Interventionen zur Vermeidung von Rückenmarksischämien
  • In der Literatur werden verschiedene Zielwerte für die Liquordrainage angegeben
Die meisten bewegen sich im Bereich von 10 bis 15 mmHg. Bei neurologischen Symptomen kann allenfalls bis auf 5 mmHg gesenkt werden
Die maximal pro Stunde erlaubte Drainage von Liquor beträgt rund 20 ml
  • Bei offener Chirurgie kann nach Cross Clamping der Liquordruck abrupt ansteigen
  • Dies wegen einer durch den gesteigerten Sympathikotonus bedingten Vasokonstriktion
  • Als Folge davon wird der venöse Abfluss behindert und der CSF Druck steigt an

Komplikationen der Liquordrainage

  • Bruch des Katheters
  • Infektion
  • Liquorleck
  • Neuroaxiales Hämatom (subdural oder epidural)
  • Intrakranielles Hämatom wegen Druckschwankungen durch Ablassen von Liquor (Kopfschmerzen, Abducensparese oder Subduralhämatome durch Zerreissen von Brückenvenen)
  • Postdural puncture headache (~ 10%, 1/3 braucht Blood Patch)

Indikationsstellung

  • Mit dem Gefässchirurgen zusammen unter Beachtung der Kontraindikationen Formen
Präoperativ Postoperativ
Elektive Einlage Notfallmässig bei neu aufgetretenen Lähmungen

Material Liquordrainagekatheter

  • Katheter im Neurowagen vor Saal 5

  • Das Drainagesystem wird vom OP geliefert (Schrank hinter Saal 5)

  • Das spezielle Transducerkabel wird ebenfalls vom ZIM am OP Tag inkl. der Messlehre mit dem Patienten mitgegeben
  • Das Kabel / Messschiene wird für die Einlage des Katheters nicht benötigt

Einlage der Liquordrainage

  • Gerinnung: Gleich wie bei PDK-Einlage
  • Sterilität: Einlage mit Mantel
  • Technik:Punktion: L4/L5 mittels Loss of resistance
  • Vorschieben des Katheters in Liquorraum 8 – 10 cm über Punktionstiefe (mindestens)
  • PDK Set Vorbereitung ggf zu zweit (einer bereitet den Katheter vor: Baden in NaCl 0.9%, Vorfüllen der Halterung des Drahtes, Einfädeln des Drahtes und Führung des Katheters)
  • Nullpunkt auf Höhe des rechten Vorhofes (= phlebostatische Achse) oder äusserer Gehörgang, beide Methoden werden in der Literatur beschrieben. Dies entspricht ungefähr dem nicht direkt bestimmbaren Foramen Monroi
Cave: Nicht an Transducersystem mit Druckspülung anhängen; primär Drainageset geschlossen haltenLiquoraspiration immer mit neuer Spritze (da sonst Gefahr Spritzenstempel unsteril zu machen)
  • Einlage der Liquordrainage einen Tag präoperativ durch die Anästhesie
  • Überwachung auf ZIM / AWR bis zum OP-Termin am Folgetag
  • Einlage entspricht dem Vorgang einer Lumbalpunktion, Katheter wird über eine Tuohy Kanüle in den Spinalraum gelegt (4.5F)
  • Der Druck wird auf dem Philips Monitor als ICP benannt
  • «Genullt» wird sobald der Transducer mittels Laserpointer auf die richtige Höhe (Höhe Foramen Monroi) gebracht wurde

  • Durch Verschieben des Reservoirs am Messsystem wird der gewünschte Liquordruck eingestellt (hier 10mmHg)
  • Dadurch wird über die Höhendifferenz Liquor drainiert bis zum eingestellten Liquordruck Es dürfen maximal 20 ml/h abgelassen werden
  • Merke: Rote Skalierung = mmHg, Blaue Skalierung = cmH2O
  • Bei Verdacht auf eine Occlusion des Systems kann versucht werden dieses mit einer 2 ml Spritze NaCl 0.9%, das System zu entstopfen

Liegedauer der Drainage

  • Entfernung der Drainage so rasch wie möglich. Meistens ist dies 24- 48 h Sunden nach dem Eingriff – falls keine neurologischen Probleme – möglich
  • Gerinnung beachten (Vorschlag: INR < 1.3, Tc > 50`000 / µl, Heparin 4 Stunden vorher stoppen)
  • LWMH mindestens 12 h vorher stoppen
  • Heparin wieder starten: 2- 4 h nach Ziehen

Differentialdiagnose einer Liquordruckerhöhung

  • Ein Anstieg des Liquordruckes kann auch folgende Ursachen haben
  • Diese Parameter sollen unbedingt parallel zum SCPP-Management beachtet werden
Anstieg des ZVDs (venöse Stase) Azidose Hohes CO2 (Vasodilatation)

Literatur

  • John G.T. Augoustides; Marc E. Stone; Benjamin Drenger; Novel approaches to spinal cord protection during thoracoabdominal aortic intervention. Current Opinion in Anaesthesiology. 27(1):98–105, FEB 2014
  • Christine A. Fedorow; Michael C. Moon; W. Alan Mutch; Hilary P. Grocott; Lumbar Cerebrospinal Fluid Drainage for Thoracoabdominal Aortic Surgery: Rationale and Practical Considerations for Management. Anesthesia & Analgesia. 111(1):46–58, JUL 2010
  • Spinal Cord Protection with a Cerebrospinal Fluid Drain in a Patient Undergoing Thoracic Endovascular Aortic Repair (Lam CH, J Vasc Interv Radiol 2010)
  • Cerebrospinal Fluid Drainage During TEVAR (Mehta M, Endovascular Today, 2008)
  • Protocol implementation of selective postoperative lumbar spinal drainage after thoracic aortic endograft (Keith CJ, Journal of Vascular Surgery, 2012)
  • Standard of Practice for the Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Aneurysms and Type B Dissections (Fanelli F, Cardiovasc Intervent Radiol, 2009)
  • The use of lumbar drains in preventing spinal cord injury following thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an updated systematic review and meta-analysis (Khan NR, J Neurosurg Spine,2016)

 

Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Peter Christen
Co-Chefarzt Anästhesie
Mark Stoos
Dipl. Experte Anästhesiepflege, Teamleiter OG