Liquordrainage und thorakale Aortenchirurgie

Einführung

• Eingriffe an der thorakoabdominalen Aorta bergen das Risiko einer intra- bzw. verzögert postoperativ auftretenden Paraplegie
• Auch bei endovaskulärer Prothetik im thorakalen Bereich der Aorta descendens kann sie auftreten
• In der Literatur wird die Inzidenz bei offener Chirurgie mit 2.5 – 40%, bei endovaskulären Verfahren mit 0.5 – 10 % angegeben
• Die Ursache der Paraplegie ist eine spinale Ischämie durch verminderten distalen Aortendruck während dem intraoperativen aortalen Crossclamping und/oder die nachfolgende Reperfusion mit konsekutivem Rückenmarksödem
• Ziel einer Liquordrainage ist somit die Vermeidung von Rückenmarksischämien durch Optimierung der Rückenmarksperfusion
• Aber auch eine anatomische oder thrombotische Unterbrechung von zuführenden Segmentarterien sind weitere mögliche Ursachen
• Die Durchblutung des Rückenmarks erfolgt über die longitudinal zum Rückenmark verlaufende Arteria spinalis anterior und zwei posterolateral gelegene Spinalarterien
• Diese Gefässe entspringen aus den Vertebralarterien und werden segmental aus der Aorta thoracalis und lumbalis gespeist
• Die grösste dieser segmentalen zuführenden Arterien ist die Arteria Adamkiewicz, die der unteren Aorta thoracalis entspringt
• Das Risiko eines Schadens ist abhängig von der Lage und Ausdehnung des Aortenaneurysmas
• Hinzu kommt der Grad der Kollateralperfusion über je nach Lokalisation A.vertebralis, Viszeralgefässe oder die A. illiaca interna

Aorteneingriffe mit besonders hohem Paraplegierisiko

• Notfallmässige Eingriffe
• Lange Crossclamping-Zeiten
• Postoperative Hypotonie
• Hohes Alter
• Schwere Arteriosklerose
• Status nach Aortenchirurgie
• Diabetes mellitus
• Überstenting der A. subclavia links oder A. iliaca interna
• Stentlänge >20cm

Grundsätze

Grundsatz 1

• Cerebrospinaler Perfusionsdruck (SCPP) = MAP – CSF Druck, beziehungsweise MAP – RAP
• Der höhere von beiden (CSF oder RAP) ist entscheidend
• Entsprechend erwarten wir, durch eine Erhöhung des MAP und/oder eine Senkung des Liquordrucks durch eine lumbale Liquordrainage eine Erhöhung des Rückenmarksperfusionsdrucks
• Evidenz vorhanden für Inzidenzreduktion von postoperativer Paraplegie bei perioperativer Anwendung einer lumbalen Liquordrainage in Kombination mit Anhebung bzw. Korrektur des MAP
• Die Liquordrainage wurde auch bei einer erst postoperativ aufgetretenen Paraplegie mit Erfolg eingelegt

Grundsatz 2

• MAP soll in einem hohen Bereich gehalten werden, in Zahlen 80 – 100 mmHg
• Dieser Wert soll allenfalls auch in der postoperativen Phase für 24 – 48 h aufrechterhalten werden
• Beim Auftreten von neurologischen Ausfällen allenfalls höher und auch länger

Grundsatz 3

• Da das Anheben des Perfusionsdruckes nicht immer genügend ist, muss in ausgewählten Fällen präoperativ oder bei neurologischen Ausfällen auch postoperativ eine Liquordrainage gelegt werden

Liquordrainage

• Die Liquordrainage ist eine der häufigsten Interventionen zur Vermeidung von Rückenmarksischämien
• In der Literatur werden verschiedene Zielwerte für die Liquordrainage angegeben

Material Liquordrainagekatheter

• Katheter und das Drainagesystem befindet sich hinter dem Saal 5 bei der OP Technik im Schrank (Anästhesie ist ageschrieben)
• Das spezielle Transducerkabel muss vom ZIM am inkl. der Messlehre geholt werden (Wenn alle in Gebrauch 6 Ost anfragen)

Einlage der Liquordrainage

• Gerinnung: Gleich wie bei PDK-Einlage
• Sterilität: Einlage mit Mantel
• Technik:Punktion: L4/L5 mittels Loss of resistance
• Vorschieben des Katheters in Liquorraum 8 – 10 cm über Punktionstiefe (mindestens)
• PDK Set Vorbereitung ggf zu zweit (einer bereitet den Katheter vor: Baden in NaCl 0.9%, Vorfüllen der Halterung des Drahtes, Einfädeln des Drahtes und Führung des Katheters)
• Nullpunkt auf Höhe des rechten Vorhofes (= phlebostatische Achse) oder äusserer Gehörgang, beide Methoden werden in der Literatur beschrieben. Dies entspricht ungefähr dem nicht direkt bestimmbaren Foramen Monroi