EVAR II – FEVAR/TEVAR

EVAR II – FEVAR/TEVAR

Eingriffspezifische Besonderheiten

  • EVAR = Endovascular aortic repair
  • FEVAR = Fenestrated endovascular aortic repair
  • TEVAR = Thoracic endovascular aortic repair
  • Endovaskuläre Versorgung der Aneurysmata (EVAR) ist der grösste technische Fortschritt im Gebiet der vaskulären und endovaskulären Chirurgie
  • Dieses Verfahren dient als Alternative zur offenen Chirurgie
  • Besonders zur Versorgung eines suprarenalen Aneurysmas bei multimorbiden Patienten, welche nicht für eine offene Operation qualifizieren
  • Punktgenaue Plazierung der individuell für den Patienten angefertigten Stents
  • FEVAR ist eine fenestrierte Prothese, durch deren Öffnungen eine Perfusion der Visceralarterien gewährleistet wird
  • Eventuell sind zusätzliche Stents an den Gefässabgängen nötig
  • Bei sehr grossen Aneurysmata reicht eine Fenestrierung nicht aus. In diesen Fällen enthält die Prothese sogar Branches (kleine Graft-Fortsätze über welche mittels eines langen Stents der Blutfluss direkt in die Nieren- oder Visceralarterien geleitet wird)
Freilassen der linken Axilla als Notzugang für die Gefässchirurgen, falls die Branches von retrograd nicht gut katheterisiert werden können oder nach Einsetzen der Hauptrohrprothese noch eine Korrektur der Branches nötig ist
  • Periphere intravenöse Zugänge und arterielle Blutdruckmessung am rechten Arm
  • Intervention im Hybrid-OP
  • Eingriffsdauer ca. 4-6 h
  • Zugänge Gefässchirurgie beidseits femoral mit grosskalibrigen Schleusen (20Fr)

Präoperativ Vorbereitungen

  • Röntgen Thorax, EKG und „Gefässlabor“ am Aufnahmetag (insbesondere aktuelles Kreatinin)
  • Eventuell Echokardiographie (rsp. Stressecho)
  • Gültiges Testblut und EKs (insbesondere falls Antikörper positiv) bereitstellen lassen

Spinalkatheter

  • Abhängig von der Ausgangssituation Einlage eines Spinalkatheters am Vorabend (je höher zum Aortenbogen die Prothese zu liegen kommst desto weniger Spinalarterien zur kollateralen Versorgung des Rückenmarks- desto eher wird primär schon ein Katheter gelegt)
  • Über den Spinalkatheter kann Liquor drainiert werden um die Rückenmarksperfusion zu verbessern
  • Dies dient der Optimierung der Perfusion des Rückenmarks -> wird jeweils von Gefässchirurgen im Vorfeld bestimmt
  • Cave Antikoagulation, Überwachung IMC, Material zum Druckmonitoring wie bei EVD Tuohy Set

Anästhesie Verfahren / Narkoseführung

  • Arterielle Blutdruckmessung (rechts!)
  • 3-lumiger ZVK mit kontinuierlicher ZVD-Messung
  • 2 zusätzliche periphere Zugänge (rechts!) mit Verlängerung
  • Allgemeinanästhesie
  • Narkoseführung BP Zieldruck 130-140mmHg (Erhaltung einer suffizienten spinalen Perfusion und Restperfusion der unteren Extremitäten)
  • Antibiotikaprophylaxe (4-stdl. Wiederholung)
  • evt. Cell-Saver
  • ACT Messung (Ziel-ACT wird vom Operateur festgelegt)
  • Medikamente: Standardmedi, Noradrenalin-Perfusor, evt. Nitroperfusorspritze. Jeweils NA und Nitro aus der Hand

Probleme:

  • Kontinuierlicher Blutverlust, schwierig abschätzbar
  • Adäquater Perfusionsdruck für Rückenmark insbesondere bei langstreckiger Endoprothese
  • Mögliche prolongierte Hypoperfusion der unteren Extremitäten aufgrund der Femoralarterienschleusen
  • Blutdruckregulation Kontrastmittelbelastung für die Nieren -> Augenmerk auf Diuresenerhaltung
  • Patienten kühlen oft relevant ab da Wärmezufuhr nicht gut möglich => initial Nachbeatmung auf IPS bis Körpertemperatur wieder normal, möglichst aber unmittelbare Extubation zwecks neurologischer Kontrolle
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  • Apnoe für digitale Subtraktionsangiographie -> Relaxierung
  • Lagerung und Einlage DK mit Lagerungspfleger

Benötigtes Material

  • Respi mit langen Schläuchen 2,4m
  • Cellsaver
  • Ultraschall
  • Infusionen evt. Volumentischli
  • Infusionsturm
  • evt. Herzecho
  • ACT-Gerät 
  • Wärmespirale
  • Bair hugger

Postoperatives Management

  • Komplexe Patienten seitens Prozedur oder Komorbidität postoperativ ZIM
CAVE Liqueminfenster vor ziehen Spinalkatheter
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Dr. med. Thomas Hurni
Oberarzt mbF Anästhesie, Fachbereichsleiter Augenanästhesie