EVAR II – FEVAR/TEVAR

Eingriffspezifische Besonderheiten

• EVAR = Endovascular aortic repair
• FEVAR = Fenestrated endovascular aortic repair
• TEVAR = Thoracic endovascular aortic repair

• Endovaskuläre Versorgung der Aneurysmata (EVAR) ist der grösste technische Fortschritt im Gebiet der vaskulären und endovaskulären Chirurgie
• Dieses Verfahren dient als Alternative zur offenen Chirurgie
• Besonders zur Versorgung eines suprarenalen Aneurysmas bei multimorbiden Patienten, welche nicht für eine offene Operation qualifizieren
• Punktgenaue Plazierung der individuell für den Patienten angefertigten Stents
• FEVAR ist eine fenestrierte Prothese, durch deren Öffnungen eine Perfusion der Visceralarterien gewährleistet wird
• Eventuell sind zusätzliche Stents an den Gefässabgängen nötig
• Bei sehr grossen Aneurysmata reicht eine Fenestrierung nicht aus. In diesen Fällen enthält die Prothese sogar Branches (kleine Graft-Fortsätze über welche mittels eines langen Stents der Blutfluss direkt in die Nieren- oder Visceralarterien geleitet wird)

• Periphere intravenöse Zugänge und arterielle Blutdruckmessung am rechten Arm
• Intervention im Hybrid-OP
• Eingriffsdauer ca. 4-6 h
• Zugänge Gefässchirurgie beidseits femoral mit grosskalibrigen Schleusen (20Fr)

Präoperativ Vorbereitungen

• Röntgen Thorax, EKG und „Gefässlabor“ am Aufnahmetag (insbesondere aktuelles Kreatinin)
• Eventuell Echokardiographie (rsp. Stressecho)
• Gültiges Testblut und EKs (insbesondere falls Antikörper positiv) bereitstellen lassen

Spinalkatheter

• Abhängig von der Ausgangssituation Einlage eines Spinalkatheters am Vorabend (je höher zum Aortenbogen die Prothese zu liegen kommst desto weniger Spinalarterien zur kollateralen Versorgung des Rückenmarks- desto eher wird primär schon ein Katheter gelegt)
• Über den Spinalkatheter kann Liquor drainiert werden um die Rückenmarksperfusion zu verbessern
• Dies dient der Optimierung der Perfusion des Rückenmarks -> wird jeweils von Gefässchirurgen im Vorfeld bestimmt
• Cave Antikoagulation, Überwachung IMC, Material zum Druckmonitoring wie bei EVD Tuohy Set

Anästhesie Verfahren / Narkoseführung

• Arterielle Blutdruckmessung (rechts!)
• 3-lumiger ZVK mit kontinuierlicher ZVD-Messung
• 2 zusätzliche periphere Zugänge (rechts!) mit Verlängerung
• Allgemeinanästhesie
• Narkoseführung BP Zieldruck 130-140mmHg (Erhaltung einer suffizienten spinalen Perfusion und Restperfusion der unteren Extremitäten)
• Antibiotikaprophylaxe (4-stdl. Wiederholung)
• evt. Cell-Saver
• ACT Messung (Ziel-ACT wird vom Operateur festgelegt)
• Medikamente: Standardmedi, Noradrenalin-Perfusor, evt. Nitroperfusorspritze. Jeweils NA und Nitro aus der Hand

Probleme:

• Kontinuierlicher Blutverlust, schwierig abschätzbar
• Adäquater Perfusionsdruck für Rückenmark insbesondere bei langstreckiger Endoprothese
• Mögliche prolongierte Hypoperfusion der unteren Extremitäten aufgrund der Femoralarterienschleusen
• Blutdruckregulation Kontrastmittelbelastung für die Nieren -> Augenmerk auf Diuresenerhaltung
• Patienten kühlen oft relevant ab da Wärmezufuhr nicht gut möglich => initial Nachbeatmung auf IPS bis Körpertemperatur wieder normal, möglichst aber unmittelbare Extubation zwecks neurologischer Kontrolle
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• Apnoe für digitale Subtraktionsangiographie -> Relaxierung
• Lagerung und Einlage DK mit Lagerungspfleger

Benötigtes Material

• Respi mit langen Schläuchen 2,4m
• Cellsaver
• Ultraschall
• Infusionen evt. Volumentischli
• Infusionsturm
• evt. Herzecho
• ACT-Gerät 
• Wärmespirale
• Bair hugger

Postoperatives Management

• Komplexe Patienten seitens Prozedur oder Komorbidität postoperativ ZIM