FEVAR Aortenbogen

FEVAR Aortenbogen

EINgriffspezifische Besonderheiten

  • EVAR = Endovascular aortic repair
  • FEVAR = Fenestrated endovascular aortic repair
  • TEVAR = Thoracic endovascular aortic repair
  • Endovaskuläre Versorgung der Aneurysmata (EVAR) ist der grösste technische Fortschritt im Gebiet der vaskulären und endovaskulären Chirurgie
  • Dieses Verfahren dient als Alternative zur offenen Chirurgie
  • Punktgenaue Platzierung der individuell für den Patienten angefertigten Stents
  • Eventuell sind zusätzliche Stents an den Gefässabgängen nötig wie den Carotiden und anderen
  • Die Prothese enthält die Prothese Branches (kleine Graft-Fortsätze über welche mittels eines langen Stents der Blutfluss direkt geleitet wird)
Freilassen der linken Axilla als Notzugang für die Gefässchirurgen, falls die Branches von retrograd nicht gut katheterisiert werden können oder nach Einsetzen der Hauptrohrprothese noch eine Korrektur der Branches nötig ist. Zusätzlich Anlage einer arteriellen Kanüle nach dem Abdecken links!
 
  • Periphere intravenöse Zugänge und arterielle Blutdruckmessung am rechten Arm
  • Intervention im Hybrid-OP
  • Eingriffsdauer ca. 4-8 h
  • Zugänge Gefässchirurgie beidseits femoral mit grosskalibrigen Schleusen (20Fr)

Präoperativ Vorbereitungen

  • Röntgen Thorax, EKG und „Gefässlabor“ am Aufnahmetag (insbesondere aktuelles Kreatinin)
  • Eventuell Echokardiographie (rsp. Stressecho)
  • Gültiges Testblut und EKs (insbesondere falls Antikörper positiv) bereitstellen lassen

Anästhesie Verfahren / NarkoseEinleitung

  • Arterielle Blutdruckmessung (zuerst rechts!)
  • 2 periphere Zugänge (rechts!) mit Verlängerung
  • NIRS wach
  • Allgemeinanästhesie
  • Narkoseführung BP Zieldruck orientieren an Ausgangsdruck mit Ziel Erhaltung einer suffizienten Perfusion insbesondere im Gehirn (NIRS)
  • Antibiotikaprophylaxe (4-stdl. Wiederholung)
  • evt. Cell-Saver
  • ACT Messung (Ziel-ACT wird vom Operateur festgelegt: meist 205-300)
  • Medikamente: Standardmedi, Noradrenalin-Perfusor, evt. Nitroperfusorspritze. Jeweils NA / Adrenalin und Nitro aus der Hand

  Interventionen nach Abdecken des Patienten

  • Anlage Kanüle ( Seldinger) A. radialis links mit Annaht
  • Anlage 3L-ZVK Schockkatheter möglichst V jug int. rechts
  • Anlage Pacer Schleuse und Einlage Pacer (VVI Modus) zwecks Overdrive Pacing während Einführen und Entfalten der Prothese (zur Induktion low output, Zieldruck mit Interventionalist vorher festlegen), V jug. int rechts

Probleme:

  • Kontinuierlicher Blutverlust an Punktionsstellen, schwierig abschätzbar INFO Operateure!
  • Adäquater Perfusionsdruck  bei Kanülierung der Karotiden
  • Mögliche prolongierte Hypoperfusion des Gehirns beim Entfalten der Prothese und Anlage der Stents in den Carotiden
  • Beim Entfalten Cardioprotektion und Verhindern Dislokation der Prothese nach distal mittels overdrive pacing
  • Drahtmanipulation intrakardial kann akute Aorteninsuffizienz bewirken
  • Blutdruckregulation Kontrastmittelbelastung für die Nieren -> Augenmerk auf Diuresenerhaltung
  • Patienten kühlen oft relevant ab da Wärmezufuhr nicht gut möglich => initial Nachbeatmung auf IPS bis Körpertemperatur wieder normal, möglichst aber unmittelbare Extubation zwecks neurologischer Kontrolle
  • Apnoe für digitale Subtraktionsangiographie -> Relaxierung
  • Lagerung und Einlage DK mit Lagerungspfleger
  • Cave ggf. extraanatomische Bypass

Blutentnahmen nur venös

Benötigtes Material

  • Respi mit langen Schläuchen 2,4m
  • Cellsaver
  • Ultraschall
  • Infusionen evt. Volumentischli mit Rapid Infuser
  • Infusionsturm
  • evt. Herzecho
  • ACT-Gerät
  • Wärmespirale
  • Diverse Katheter inkl. Pacer
  • NIRS
  • 4 ECs

Abbildungen

Lage Patient im Hybrid in Kopfposition (Kopf nicht zugänglich, Leitungen nach rechts ausgeleitet)

 

Raum in Patientennähe stark eingeschränkt, Zugänge sortieren und beschriften

 

Anlage venöse Zugänge und OP Zugang A. Carotis sehr nahe, Annaht

 

Postoperatives Management

  • Patienten wegen Prozedur und / oder Komorbidität postoperativ ZIM, ggf. Nachbeatmung
CAVE Gerinnungsmanagement und schleichende Hypovolämie
Mitwirkende Autor/innen

Verantwortlicher Author
Prof. Dr. med. Christoph Konrad
Chefarzt Anästhesie, Schmerztherapie, Rettungsmedizin