FEVAR Aortenbogen

EINgriffspezifische Besonderheiten

EVAR = Endovascular aortic repair
FEVAR = Fenestrated endovascular aortic repair
TEVAR = Thoracic endovascular aortic repair

Endovaskuläre Versorgung der Aneurysmata (EVAR) ist der grösste technische Fortschritt im Gebiet der vaskulären und endovaskulären Chirurgie
Dieses Verfahren dient als Alternative zur offenen Chirurgie
Punktgenaue Platzierung der individuell für den Patienten angefertigten Stents
Eventuell sind zusätzliche Stents an den Gefässabgängen nötig wie den Carotiden und anderen
Die Prothese enthält die Prothese Branches (kleine Graft-Fortsätze über welche mittels eines langen Stents der Blutfluss direkt geleitet wird)

Freilassen der linken Axilla als Notzugang für die Gefässchirurgen, falls die Branches von retrograd nicht gut katheterisiert werden können oder nach Einsetzen der Hauptrohrprothese noch eine Korrektur der Branches nötig ist. Zusätzlich Anlage einer arteriellen Kanüle nach dem Abdecken links!

Periphere intravenöse Zugänge und arterielle Blutdruckmessung am rechten Arm
Intervention im Hybrid-OP
Eingriffsdauer ca. 4-8 h
Zugänge Gefässchirurgie beidseits femoral mit grosskalibrigen Schleusen (20Fr)

Präoperativ Vorbereitungen

Röntgen Thorax, EKG und „Gefässlabor“ am Aufnahmetag (insbesondere aktuelles Kreatinin)
Eventuell Echokardiographie (rsp. Stressecho)
Gültiges Testblut und EKs (insbesondere falls Antikörper positiv) bereitstellen lassen

Anästhesie Verfahren / NarkoseEinleitung

Prewarming
Arterielle Blutdruckmessung (zuerst rechts!)
2 periphere Zugänge (rechts!) mit Verlängerung
NIRS wach, Seitenkontrolle im Vieraugenprinzip
Allgemeinanästhesie
Tubus in Richtung Stirn ausleiten (OP Feld Carotis bds.)
Narkoseführung BP Zieldruck orientieren an Ausgangsdruck mit Ziel Erhaltung einer suffizienten Perfusion insbesondere im Gehirn (NIRS)
Antibiotikaprophylaxe (4-stdl. Wiederholung)
evt. Cell-Saver
ACT Messung (Ziel-ACT wird vom Operateur festgelegt: meist 205-300)
Medikamente: Standardmedi, Noradrenalin-Perfusor, evt. Nitroperfusor. Jeweils NA / Adrenalin und Nitro aus der Hand, Rocuronium Perfusor

Interventionen nach Abdecken des Patienten

Anlage Kanüle ( Seldinger) A. radialis links mit Annaht
Anlage 3L-ZVK Schockkatheter möglichst V jug int. rechts inkl. kontinuierliche ZVD Messung
Anlage Pacer Schleuse und Einlage Pacer (VVI Modus) zwecks Overdrive Pacing während Einführen und Entfalten der Prothese (zur Induktion low output, Zieldruck mit Interventionalist vorher festlegen), V jug. int rechts
Verlängerungen steril vom OP Situs her angereicht

Probleme:

Kontinuierlicher Blutverlust an Punktionsstellen, schwierig abschätzbar INFO Operateure!
Adäquater Perfusionsdruck bei Kanülierung der Karotiden
Mögliche prolongierte Hypoperfusion des Gehirns beim Entfalten der Prothese und Anlage der Stents in den Carotiden
Beim Entfalten Cardioprotektion und Verhindern Dislokation der Prothese nach distal mittels overdrive pacing
Drahtmanipulation intrakardial kann akute Aorteninsuffizienz bewirken
Blutdruckregulation Kontrastmittelbelastung für die Nieren -> Augenmerk auf Diureseerhaltung
Patienten kühlen oft relevant ab da Wärmezufuhr nicht gut möglich => initial Nachbeatmung auf IPS bis Körpertemperatur wieder normal, möglichst aber unmittelbare Extubation zwecks neurologischer Kontrolle
Apnoe für digitale Subtraktionsangiographie -> Relaxierung
Lagerung und Einlage DK mit Lagerungspfleger
Cave ggf. extraanatomische Bypass