Vorgehen Sectio bei Plazenta percreta im Hybrid-OP

Eingriffsspezifische Besonderheiten

• Schwangere welche eine Plazentationsstörung im Sinne einer Plazenta percreta mit potenzieller oder nachgewiesener Infiltration von Nachbarorganen (Blase, Darm…) aufweisen, haben ein massiv erhöhtes perioperatives Blutungsrisiko
• Diese Patientinnen werden interdisziplinär in einem Round-Table besprochen und elektiv im Hybrid-OP sectioniert

Präoperativer Ablauf

Diagnose Plazentationsstörung durch Geburtshelfer

• US-Anzeichen: Verlust der physiologischen hypoechogenen retroplazentaren Zone («clear zone»)
• Ausdünnung des darunterliegenden hypoechogenen Myometriums
• Vermehrte Lakunen (Gefässerweiterungen) innerhalb der Plazenta
• Verlust der Verschieblichkeit zwischen Uterus und Blase
• Uterovesikale Hypervaskularisation
• Brückengefässe («bridging vessels»: kreuzende Gefässe an der myometral-plazentaren Grenzzone und der uterovesikalen Grenzzone)
• Ev. MRI-Befund zusätzlich

Einberufung Round-Table durch Geburtshelfer

• Zwingend anwesende Disziplinen: Geburtshelfer, operative Gynäkologen (C. Christmann oder Ch. Brambs), Anästhesie-OA (wenn möglich aus Gyn-Leitungsteam), interventionelle Radiologie oder Gefässchirurgie (zwingend Person, welche am OP-Tag anwesend sein wird), OP-Koordination (Aufgabe: Terminfindung Hybrid- und ZIM-Kapazität während des Round-Tables), ev. Urologie

Ablauf Round-Table

• Vorstellung der Patientin und des Befunds sowie geplantes geburtshilfliches und gynäkologisches Vorgehen mit Angabe potentieller Risiken

• Planung Okklusionsballone iliaca interna bds.; Plan B Okklusionsballone A. iliaca communis oder chirurgisches Klemmen; Aortenokklusion mittels REBOA als Notfall-Backup vorhanden
• Planung DJ-Einlage durch Urologie im Falle einer potentiellen Infiltration der Ureteren (Einlage DJ möglichst einige Tage präoperativ)
• Gemeinsame Terminsuche Sectio mit anwesendem OP-Management Hybrid- & ZIM-Kapazität sowie Anwesenheit Operateure/Anästhesie
• Festlegung eines Notfallszenarios im Falle einer Notfallsectio vor dem festgelegten elektiven Termin – ev. ausserhalb der Betribeszeiten des Hybrid-OPs
• Festlegung eines interdisziplinären Besprechungstermin mit der Patientin

Besprechungstermin mit der Patientin

• Geburtshelfer : erklärt elektives Prozedere sowie Notfall-Prozedere
• Danach Anästhesie-Prämedikationsgespräch (möglichst gleicher Anästhesist wie am OP-Tag): Aufklärung über multiple Leitungen wach (s.u.), längere Sedation zur Okklusionskathetereinlage, Vollnarkose zur Sectio, Blutprodukt- und Gerinnungsfaktorengabe und postoperative Verlegung ZIM. Aufklärung Kindsvater über Möglichkeit der Anwesenheit in Hybrid-OP-Vorbereitung (Cave Kindsvater informieren: Kind ist initial in „Vollnarkose“ und wacht erst nach Abatmen der Narkosegase durch Neonatologen auf!).
• Ebenfalls Aufklärung durch interventionelle Radiologen oder Gefässchirurgen

Präoperatives Labor/EC-Bestellung

• Durch Geburtshelfer zu veranlassen
• Zwingend bestimmen: HG1, Gerinnungsstatus, Na, K, Crea, Ferritin, Transferrinsättigung, T&S
• 4 ECs bestellen

Anästhesieverfahren elektive Sectio im Hybrid-OP

• Initial LAS mit Remifentanil, danach Intubationsnarkose
• Bestellung auf 7h20 – direkt in Saal
• Respirator Position B, Arme ausgelagert
• Vorbereitung: Rapid-Infusor, CATS mit 2 Reservoirs und Transfusionstisch bereit
• Perfusoren aufgezogen: Remifentanil, Propofol und Noradrenalin
• Gerinnungsprodukte vorhanden: 4 EC im OP-Kühlschrank, Tranexamsäure, Calcium, Fibrinogen
• Uterotonika vorhanden: Pabal®, Nalador®

Zugänge

• Einlage erstes Venflon rechts, danach Applikation von Remifentanil-Perfusor ca. 3.3mcg/min; Boli von 20mcg vor weiteren Punktionen
• Weitere Einlage 2 grosslumige Venflons bds., Art. Kath und ZVK jug int. 3L
• Sofortiges Wärmen mit BairHugger®!

Lagerung

• Weit herunterrutschen bis Beine in Lagerungsstiefeln (Stiefellagerung HB. 31)
• Arme ausgelagert
• Einlage DK wach unter Remifentanil
• Abwaschen und Abdecken Bauch und Leisten (grossflächig) bds. wach. Cave auskühlen – aktives Wärmen mittels BairHugger® nicht unterbrechen!

Narkoseführung

Einlage DJ-Katheter durch Urologie

• Möglichst in separatem Termin vorgängig in LAS (Remifentanil)

Einlage Okklusionsballone

• In LAS (Remifentanil, ev. kleine Boli Propofol wenn nötig). Gefässpunktion mit Ultraschall (ev. Anästhesie-US-Gerät)
• Radiologische Kontrolle der Okklusionsballone

Sectio in Allgemeinanästhesie

• Einleitung erst wenn Operateure Schnittbereit!
• RSI mit C-Mac (Cave lagerungsbedingt Einstellung von der Seite)
• Einleitungsmedikamente: Remifentanil Bolus 1mcg/kgKG, Propofol 2mg/kgKG, Rocuronium 0.9mg/kgKG
• Aufrechterhaltung: Sevofluran und Remifentanil-Perfusor bis Kind abgenabelt. NA-Perfusor falls nötig. (Ziel-Systole > 100mmHg s. SOP Sectio).

Nach Abnabelung des Kindes

• Gabe von Pabal® nach Rücksprache mit Geburtshelfern
• Gabe von Fentanyl und Wechsel von Sevofluran auf Propofol zur Verbesserung des Uterotonus

Postpartale Hämorrhagie

• Behandlung nach PPH-Algorithmus 
• Zeitnahe Information der Operateure über Blutverlust, Gerinnungsprodukte und Laborwerte durch Anästhesie
• Zeitnahe Information über Strategie der Operateure an Anästhesie

Notfallplan bei dringlicher Sectio vor dem elektiven Termin

• Sofortige Information Geburtshelfer an DA Anästhesie, DA Gefässchirurgie und OP-Koordination
• DA Anästhesie bietet Hintergrunddienst auf
• Ort: Unter der Woche tagsüber wenn möglich im Hybrid-OP wie oben beschrieben durchführen
• Nachts und am Wochenende in OP im EG
• Wenn keine Einlage von Okklusionballonen vor Sectio möglich: intraoperativ A. iliaca communis chirurgisch klemmen (alternativ REBOA) durch Gefässchirurgie

Postoperatives Management

• ZIM-Bett reserviert
• Bei geringem Blutverlust über AWR auf Station